Saplantılar (Obsesyon)


Obsessif - Kompulsif Bozukluk 1980'den sonraki yıllarda, OKB tedaviye az cevap veren ve yaygin olmayan bozukluklar olarak kabul edilirdi. Simdiki bulgularimiza göre ise OKB yaygin olarak görülen ve tedaviye iyi cevap veren bir bozukluktur. Bir obsesyon, tekrarlayan ve zorla giren düsünce, fikir veya duygudur. Obsesyonlari literatürde ilk tanimlayan bilim adami Esquirol'dür. (Rachman ve Hodgson 1980) 1878 'de literatürde sinirlarini çizen ilk bilim adami da Karl Westphal'dir. (Westphal 1878)

Bir kompulsiyon ise, bir düsünce, standardizasyon, tekrarlayan,bir düsünce veya davranis, öyle ki saymak, kontrol etmek veya kaçinmak durumundadir.

Obsesyonlar bir kisinin anksiyetesini artirirlar ve kisi anksiyetesinden kurtulmak için kompulsiyonlara yönelir. Bu durumda kisi kompulsiyonlari uygulamaya direnç gösterirse, anksiyetesi daha da artar. OKB'u olan bir sahis genellikle, obsesyonlarin irrasyonelligini bilir ve hem obsessyonlarin hem de kompulsiyonlarin ego distonik oldugunu hisseder. OKB bir yetersizlik bozuklugu olabilir. Çünkü obsesyonlar zaman alici olabilir ve sahsin alisilmis sosyal aktivitelerini, arkadas ve aile iliskilerini, beklentisel fonksiyonlarini, sahsin normal rutin islerini belirgin bir sekilde müdahele eder, karistirir.Hastalarin büyük bir kismi hastaliklari ile ilgili bir içgörüye sahiptir. Obsesyonlar ve kompulsiyonlar ego distonik olarak algilanir. Sadece %5 hastanin mantikli gerekçeleri vardir. (Foa ve Kozak 1993., Hollander'den naklen)

Etyoloji

Genetik
OKB'lar üzerinde elde edilen genetik verilere göre, belirli genetik komponentlere sahip OKB'un kalitsal özellikleri ile ilgili görüsler mevcuttur. Mevcut veriler hastaligin geçisi ile ilgili olarak kültürel ve davranissal faktörlerin rolünü henüz tam olarak ortaya koyamamistir. OKB'lu ikizler üzerinde yapilan konkordans çalismalarinda, monozigot ikizlerde dizigot ikizlere göre daha yüksek bir konkordans elde edilmistir. (Carey ve Gottesman 1981) OKB'lu hastalarin 1. Derece akrabalarinda hastaliga yakalanma oranlari %35 olarak bulunmustur. (Carey ve Gottesman 1981., Rapoport ve ark. 1981) Aile çalismalarinda OKB ile Tourette sendromu arasinda genetik bir baglantinin oldugu tesbit edilmistir. (Nee ve ark. 1982., Pauls ve ark. 1986) Benzer sekilde Sydenham Koresi ve bazal ganglionun diger hastaliklari ile de baglantilari bulunmustur. (Barton 1965., Swedo ve ark. 1989a)

Davranissal Faktörler
Ögrenme teorisyenlerine göre, obsesyonlar sartli uyaranlardir. Göreceli olarak nötral bir uyaran, anksiyete veya korku ile eslestirilmis olabilir. Bu süreçte, olaylar birbirleri ile eslestirilerek sartli cevabi prosesi meydana getirilmektedir. Böylece, herhangi bir nötral obje veya düsünce , anksiyete veya sikinti uyarmaya muktedir bir sartli uyaran haline dönüsebilmektedir. Ilk model Mowrer tarafindan gelistirilmistir. (Mowrer 1939)

Kompulsionlar ise farkli bir sekilde meydana gelmektedir. Obsesyonel düsüncelerin etkisi altinda anksiyete hisseden sahis, bunlari ortadan kaldirabilmek anksiyetisini için hareketler yapmayi kesfeder. Böylece birey anksiyetesini kontrol altina almaya yönelik olarak ritüelli davranislar veya kompulsiyon formunda aktif kaçinma stratejileri gelistirir.

Bu durum asamali olarak ortaya çikar çünkü aci verici sekonder dürtüyü (anksiyeteyi) kontrol altina almaktaki basarilari sözkonusudur. Kaçinma strarejileri, kompulsif davranislarin ögrenme kaliplari olarak fikir haline gelir.

Ögrenme teorisi, OKB fenomenlerinin belirli yönlerini izah etmek için yararli bakislari bize temin eder. Mesela, fikirlerin anksiyete uyarici kapasitesini ögrenebiliriz. Aslinda bu fikir ve düsünceler, davranisin kompulsif kaliplari olarak tesis edilmis ve kendi kendilerine korkutucu özelliklerinin gerekli olmadigi yapilardir.

Psikososyal Faktörler

Yalitma, anksiyete uyaran duygulanma ve dürtülerden korunmaya yönelik olarak gelistirilen bir savunma düzenegidir.

Normal bir durum içindeki bir sahis, emosyonlarin hayalini ve duygusunun her ikisini de birlikte yasar ve hisseder. Bu herhangi bir fantezi veya daha önceden yasadigi bir olay olabilir.

Izolasyon meydana geldigi zaman ise, duygu ve dürtü kismen, fikir kismindan ayristirilarak, bilinç disina gönderilir. Artik olgu izole edilmis, yalitilmistir. Karsimizda duygusuz bir fikir vardir. Eger yalitma islemi tam olarak basariya ulasmissa, dürtü ve onun tüm baglantilari tamamen bastirilir. Bu durumda hastanin bilinçli olarak farkinda oldugu tek sey, duygu yükünden arinmis saf fikirler ve onun düsünsel baglantilaridir.

Yapboz (Undoing)

Degismeyen ve sürekli tehditi olan impuls, yalitma gibi bir primer bir savunma düzeneginden kaçarak, bu düzenegi asarak serbest kalir. Bu durumda birincil savunma düzenegini asan ve serbest hale dönüsen uyarani kontrol altina almaya yönelik olarak ikincil savunma düzenekleri devreye girer. Buradan uyarana karsi savas gereksinimi vardir. Bilinçte bulunan ve heran patlama tehditi içinde bulunan anksiyete sakinlestirilmeli ve kontrol altina alinmalidir. Iste bu kompulsif eylemin amaci, anksiyeteyi düzeltmeyi amaçlayan defans mekanizmasinin yüzeysel görünümünü içerir.

Burada izolasyon tarafindan yeterli olarak kontrol altina alinamamis, problemin temelini olusturan uyaran kontrol altina alma çabasi vardir. Bu durumda bu kontrolü saglayabilen mekanizma, en önemli sekonder savunma düzenegi olan yap-boz (undoing)dur. Bu davranislar ya da zihinsel eylemler, sikintidan kurtulmaya ya da var olan sikintiyi azaltmaya ya da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya yöneliktir.

Karsit Tepki Kurma (Reaction Formation)

Yalitma ve yapboz, klinik semptomlarin olusumunda baslangiçta gelistirilen savunma düzenekleridir. Karsit tepki kurma ise, semptomlardan ziyade karakter özelliginin sekillenmesi ile sonuçlanir.

Yukarida belirtilen terim olarak karsit tepki kurma mekanizmasi, davranisin açik kaliplarini içerir. Problemin temelini olusturan uyaranlarin tam ziddi olan bilinçli davranis yönelimleridir.

Ambivalans, dürtü yasaminin özelliklerinin degismesinin direk bir sonucudur. Bu, çocugun analsadistik gelisim fazinda gözlenen normal önemli bir klinik belirtidir. Bu dönemde, çocuk ayni objeye karsi hem sevgi hem de siddetli nefret duygusunu birlikte hisseder. Bazan bu kendiliginden olur. OKB'lu hasta ekseriya bilinçli olan bir objeye karsi sevgi ve nefreti ayni anda yasamaktadir. Ters duygularin bu sekilde çatismasi, davranislarinda yap-boz düzenegi olarak karsimiza çikar ve seçmenin ambivalans duyumu altinda bir nevi felç hali alir.

Büyüsel Düsünce (Magical Thinking)

Dürtülere karsi tercih edilen, düsüncenin erken dönemlerini kapsayan regresyonla ulasilan büyüsel düsünce, id in bir fonksiyonu oldugu kadar, ayni zamanda egonun da bir fonksiyonudur. Büyüsel düsünceye bulasma, düsüncenin omnipotensidir. Bunu hisseden sahislar, bunun ancak dis dünyalarinda bir olgu hakkinda düsünerek ulasirlar. Onlar herhangi bir fiziksel etkide bulunmadan meydana gelen olaylara neden olabileceklerini düsünürler. Bu his OKB'lu hastalarda aggressif düsünceli korkulara neden olabilir.

Teshis

OKB'u diagnostik kriterleri DSM III R. dan sonra oldukça degistirilerek DSM IV de belirtilmistir.(Tablo 11) DSM IV teki büyük degisiklikler, obsesyon ve kompulsiyonlarin belirlenmesi üzerine olmustur.

A. Obsesyonlar ya da kompulsiyonlar vardir:

Obsesyonlar asagidakilerden (1), (2), (3) ve (4) ile tanimlanir:

(1) bu bozukluk sirasinda kimi zaman istenmeden gelen ve uygunsuz olarak yasanan ve belirgin anksiyete ya da sikintiya neden olan, yineleyici ve sürekli düsünceler, dürtüler ya da düslemler

(2) düsünceler, dürtüler ya da düslemler sadece gerçek yasam sorunlari hakkinda duyulan asiri üzüntüler degildir

(3) kisi, bu düsünceleri, dürtüleri ya da düslemlerine önem vermemeye ya da bunlari baskilamaya çalisir ya da baska bir düsünce ya da eylemle bunlari etksizlestirmeye çalisir

(4) kisi, obsesyonel düsüncelerini, dürtülerini ya da düslemlerini kendi zihninin bir ürünü olarak görür (düsünce sokulmasinda oldugu gibi degildir)

Kompulsiyonlar asagidakilerden (1) ve (2) ile taninir:

(1) kisinin, obsesyonu bir tepki olarak ya da kati bir biçimde uygulanmasi gereken kurallarina göre yapmaktan kendini alikoyamadigi yineleyici davranislar (örn. el yikama, düzene koyma, kontrol etme) ya da zihinsel eylemler (örn. dua etme, sayi sayma, birtakim sözcükleri sessiz bir biçimde söyleyip durma)

(2) davranislar ya da zihinsel eylemler, sikintidan kurtulmaya ya da var olan sikintiyi azaltmaya ya da korku yaratan olay ya da durumdan korunmaya yöneliktir; ancak bu davranislar ya da zihinsel eylemler ya etkisizlestirilmesi ya da korunulmasi tasarlanan seylerle gerçekçi bir biçimde iliskili degildir ya da açikça çok asiri bir düzeydedir

B. Bu bozuklugun gidisi sirasinda bir zaman kisi obsesyon ya da kompulsiyonlarinin asiri ya da anlamsiz oldugunu kabul eder. Not: Bu çocuklar için geçerli degildir.

C. Obsesyon ya da kompulsiyonlar belirgin bir sikintiya neden olur, zamanin bosa harcanmasina yol açar (günde 1 saatten daha uzun zaman alirlar) ya da kisinin olagan günlük islerini, mesleki (ya da egitimle ilgili9 islevselligini ya da olagan toplumsal etkinliklerini ya da iliskilerini önemli ölçüde bozar.

D. Baska bir Eksen I bozuklugu varsa, obsesyon ya da kompulsiyonlarin içerigi bununla sinirli degildir. (örn. Yeme Bozuklugunun olmasi durumunda yemek konusu üzerinde düsünüp durma; trikotillomaninin olmasi durumunda saç çekme üzerinde durma; Vücut Dismorfik Bozuklugunun Olmasi durumunda dis görünümle asiri ilgilenme; Bir Madde Kullanim Bozuklugunun olmasi durumunda ilaçlar üzerinde düsünüp durma; Hipokondriazisin olmasi durumunda ciddi bir hastalgi biçiminde düsünüp durma; bir Parafilinin olmasi durumunda cinsel dürtüler ya da fantaziler üzerinde düsünüp durma ya da Majör Depresif Bozukluk olmasi durumunda suçluluk üzerine gevis getirircesine düsünme).

E. Bu bozukluk bir maddenin (örn. kötüye kullanilabilen bir ilaç ya da tedavi için kullanilan bir ilaç) ya da genel tibbi bir durumun dogrudan fizyolojik etkilerine bagli degildir.


Obsesyon ve kompulsiyonlarin yaygin olarak bilinen özellikleri ;

1-Bir fikir veya uyaran, sahsin bilinçli olarak farkindaligina ragmen dirençli ve devamli olarak zorla zihne girer.

2-Merkezdeki belirli sikinti veren bir anksiyete hissinin bulunmasidir veya baslangiç düsüncesi veya uyaranin karsisinda karsin tedbir almaya sahsi genellikle götüren bir durumdur.

3-Obsesyon ve kompulsiyon egoya yabancidir. Bu durum psikolojik bir olgu olarak sahsin kendi kendine ulastigi deneyimlere yabanci olmak özelligine sahiptir.

4-Obsesyon veya kompulsiyonlar nasil canli ve zorlayici oldugu problem degildir. Çünkü sahis bunlari genellikle absürd ve mantiksiz olarak kabul eder.

5-Sahis, obsesyon ve kompulsiyondan kurtulmaya yönelik olarak onlara direnç gösterme yönünde kuvvetli bir arzu hisseder. Halbuki, hastalarin çok az bir kismi kompulsiyonlara karsi ufak bir direnç gösterir. Yaklasik olarak hastalarin %80 de kompulsiyonlarin mantiksizligini kabul eder.

Bazen obsesyon ve kompulsiyonlar hasta için oldugundan daha önemli bir özellik tasimaktadirlar. Mesela, hastalar gerçekte yanlis olan kompulsif temizlik isinde israr edebilirler. Eger bu sekilde devam ederlerse, zamanlarinin büyük bir kismini temizlik isinde harcayacaklari için onlar islerini kaybedebilirler.

Obsesyon ve komplikasyonlarin görünümleri adultlarda ve adölesanlarda farklilik arzeder.

Bir sahsin bireysel semptomlari zaman içinde degisebilir veya semptomlar üstüste binebilir. Fakat obsessif-kompulsif bozukluk dört ana semptom kalibina sahiptir. En yaygin görülen kalip bulasma obsesyonundur. Bunun hemen ardindan yikamak veya kontamne objelerden kaçinma kompulsiyonu olusur. Korkulan objeler ekseriya siki bir kaçinmaya neden olur. (Mesela, feçes,idrar, toz veya mikroplar)

Hastalar, ellerini asiri yikamaya bagli olarak ellerinin derileri sürtünme nedeniyle kavlayabilir veya mikroplarin korkusu ile evlerini terketmeye çalisabilirler.

Igrenmeye, obsesyonel utanmaya ve korkulan objeye en yaygin emosyonel bir cevap olarak ortaya çikan anksiyete oldukça güçlüdür. Obsesyonu bulunan hastalar inanirlar ki, kontaminasyon, en küçük temaslar vasitasi ile insandan insana objeden objeye dagilabilmektedir.

Bunlarin ikinci en yaygin patterni, süphe obsesyonudur. Hemen bunun ardindan kontrol kompulsiyonu gelir. Obsesyon genellikle tecavüzkar bazi tehlikeleri ima eder. Mesela hava gazini açik birakmak veya kapiyi kilitlemeyi unutmak gibi. Bunun sonucunda mükerrer defa süren kompulsif kontrollere baslanir. Mesela hava gazi tekrar tekrar kontrol edilir. Hastalar kendi kendilerine obsesyonel süphelere sahip olurlar. Onlar daima bir seyleri unutmus olabileceklerini hissederler.

Bunlarin üçüncü en yaygin patterni kompulsiyon olmadan olan zorlayici obsesyonel düsüncedir. Bunlar öyle obsesyonlardir ki genellikle bazi seksüel veya agressif eylemlerle ilgili tekrarlayan düsüncelerdir.

Dördüncü en sik karsilasilan kalip simetri veya düzene olan ihtiyaçtir. Bu da bireyi yavaslama kompulsiyonuna götürür. Bu durumdaki hastalar bir yemek yemek veya tras olmak için saatlerini harcayabilir. Dinsel obsesyonlar ve biriktirme, stok yapma kompulsiyonlari da OKB'lu hastalarda oldukça yaygindir.

Trikotillomani (kompulsif saç çekme) veya tirnak yemek OKB'la baglantili kompulsiyonlar olabilir.

Mental Durum Muayenesi

Psisik durum muayenesinde, OKB'lu hastalar depressif bozuklugunun semptomlarini gösterir. Bu semptomlar hastalarin %50 de vardir. Bazi OKB'lu hastalar OK kisilik bozuklugun telkin eden özelliklere sahiptirler. Ancak çogunda bu söz konusu degildir. OKB lu hastalar özellikle erkekler, ortalamanin üzerinde bir bekarlik özelligine sahiptir. Hastalarda, evlilik anlasmazligi alisilmistan daha yüksek oranlarda bulunmustur.


Klinik Seyir ve Prognoz

OKB'lu hastalarin yarisindan fazlasinda semptomlar birdenbire baslar. Hastalarin yaklasik % 50-70 de semptomlarin baslamasi herhangi bir stress dolu olaydan sonra ortaya çikmaktadir. Bu stress olaylari arasinda hamilelik, cinsel problem veya bir yakinin ölümü söz konusu olabilir. Çünkü hastalarin çogu semptomlarini gizli tutmayi basarir. Bu sikayetler nedeniyle psikiyatriye gelmeden önce 5-10 yillik bir süre erteleme söz konusudur. Bir meslek sahibi profesyoneller arasinda muhtemelen bu süre daha kisa sürmekte ve doktora daha erken basvurulmaktadir.

Klinik seyir genellikle uzun, ancak degiskendir. Bazi hastalar dalgalanmali bir klinik seyir gösterirken bazilari sabit bir klinik seyir gösterir.

Hastalarin yaklasik %20-30 u semptomlarinda belirgin düzelme gösterirken, yaklasik %40-50 si orta seviyede bir düzelme göstermektedirler. Hastalarin geriye kalan 20-40 da ise hastalik ya kalmakta veya daha kötü bir semptom tablosuna dönüsebilmektedir. (Black 1974)

Kötü prognoz kriterlerine baktigimizda konvülziyonlara direnmek yerine teslim olmak, hastaligin çocukluk döneminde baslamasi, bizar kompulsiyonlar hastahaneye yatirma gereksinimi, komorbidite olarak major depresyonun bulunmasi, delüzyonel inançlar, yüksek kiymetli fikirlerin varligi bir bilinç bozuklugunun (özellikle sizotipal) bulunmasidir.

Iyi prognoz özelliklerine baktigimizda sunlar vardir. Iyi bir sosyal ve is uyumu, olayi ortaya çikarici faktörlerin olmasi ve semptomlarin epizodik yapisidir.(Goodwin ve ark. 1969)

Obsesyonel içerigin prognoz ile bir alakasi bulunamamistir.

Tedavi

OKB'la ilgili bulgularin artmasi ile olayin biyolojik faktörlerle daha çok baglantili oldugunu bize göstermistir. Bu çerçevede klasik psikanalistik kuram favori olmaktan çikmistir. Herseyin ötesinde, çünkü OKB semptomlari, psikanaliz ve psikodinamik psikoterapiye büyük oranda dirençli olduklari gözlenmistir. Farmakolojik ve davranissal tadaviler daha yaygin hale dönüsmüstür.

Tüm bunlara ragmen psikodinamik faktörler üzerinde durmanin yararlari tartisilmalidir. Çünkü hastaligi asikar hale dönüstüren predispozan faktörleri anlamada psikodinamigin yararlari vardir. Ayrica tibbi tedaviye uyum göstermeyen hastalarin tedaviye olan dirençlerinin çesitli sekillerini tedavide de yararlidir.

OKB'lu olan hastalarin çogu dirençli bir sekilde tedavi çalismalarina karsi koyar onlar tibbi bir tedavi almayi reddedebilir ve belirlenmis ev ödevlerine karsi gelerek direnç gösterebilir veya davranis terapisti tarafindan verilmis olan diger aktivitelere uyum göstermeyebilir.

Obsessif kompulsif semptomlar kendi kendilerine, (nasil bir biyolojik temele dayandigi önemli olmadan) psikolojik anlamlari itibariyle öneme sahip olabilir. Dolayisi ile hastalar bu semptomlari vermek konusunda isteksiz olabilir.

Hastalarin tedaviye direncini psikodinamik olarak açiklamak, düzelme uyumu ile sonuçlanabilir.

Iyi kontrol edilmis çalismalarda, farmakoterapi veya davranis tedavisi veya kombine tedavi OKB'u olan hastalarin semptomlarinin belirgin olarak düzelmesinde yararli bulunmustur.

Kullanilacak terapiyi dikkatli bir sekilde tesbit etmek veya seçmek , klinisyen karari ve deneyimi ile çesitli tarzlara karsi hastanin kabul durumu üzerine oturtulmustur.

Yapilan karsilastirmalarda davranis tedavisi, OKB'dan en az farmakoterapi kadar etkin bulunmustur. (Marks ve ark. 1975) Bazi verilere göre, davranis terapisinin geç sonuçlarina bakildiginda daha etkin oldugu görülmüstür. Böylece çogu klinik OKB'un tedavisinde davranis terapisinin seçilmesi gerektigi görüsünü savunmustur. (Salkovskis ve Westbrook 1989) Davranis terapisi hasta içi ve hasta disi setlerin her ikisini de birlestirebilmistir. OKB'da davranis terapisi prensibi yüzlestirme (exposure) ve cevap önlemedir. (response prevention). (Steketee ve ark. 1982) Duyarsizlastirma, düsünce durdurma, flooding (taskin), implosion terapisi ve ters sartlandirma yaklasimlari da OKB'lu hastalarin tedavisinde kullanilmistir. (Fao ve ark 1984) Davranis terapisinde hastalarin, bu tedavi yöntemini içtenlikle benimseyerek katilmis olmalari gerekir.

OKB'lu hastalarda yürütülen içgörü yaklasimli tedavilerle ilgili herhangi bir karsilastirmali çalisma yapilmamasi veya olmamasi nedeniyle, bu yaklasim tanilarinin etkinligi konusunda bir sey söylemek zordur. Ancak konu ile ilgili bireysel vaka örnekleri ile yapilan ve basari ile sonuçlanan tedaviler bildirilmektedir. (Salzman 1985)

Bireysel analistler, OKKB in olan hastalarin baslangiçtaki ve sonuçtaki degisiklikleri daha iyi göstermislerdir. Özellikle hastanin karakter özelliklerinin arkasinda yatan agresif dürtülerin belirlenmesi veya ortaya konmasina muktedir olduklarinda bu durum daha net gözükmektedir.

Analist veya dinamik oryantasyonlu psikiyatrist, OKB'lu hastalardaki semptom gelisiminin seyrini bu tedavi süreci içinde gözlemleme imkanina sahiptir.

Destekleyici tedavi süphesiz ki özel bir yere sahiptir. Bilindigi gibi OKB hastalarda çesitli derecede ciddi semptomlar bulunmaktadir. Bu semptomlar da sosyal ve çalisma hayatini etkileyerek negatif bir kisir döngü yaratmaktadir. Bu hastalara destekleyici tedavi uygundur.

Bir profesyonel tarafindan sempatik, yakindan ilgili, cesaret verici, sürekli ve periyodik bir temas, hasta için hayati fonksiyonlarini yapmaya yardim edebilecektir.

Obsesyonel ritüeller ve anksiyete tolere edilemeyecek bir yogunluga ulasirsa hastayi hastaneye yatirmak gerekebilir. Semptomlar yatisana ve dis dünyanin stres dolu yasamina dayanabilecek bir güne gelene kadar hastalar hastahanede tutulurlar.

Hastanin aile üyeleri, hastanin davranislari nedeniyle ümitsizligin esigine sürülmüs olabilirler. Herhangi bir psikoterapik çalisma aile bireyleri üzerine bir takim yaklasimlari da ihtiva etmelidir. Bu çerçevede aile bireylerinin hastaya cevaplarinin ve yaklasimlarinin nasil olmasiyla ilgili tavsiyeler, izahlar, güven, duygusal destegin temini gibi faktörler üzerinde durulmalidir.

Aile terapisi genellikle aileyi desteklemek için yararlidir. Ayrica hastaliga bagli sonuçlar olan evlilikteki uyumsuzluklarin tedavisine de yardim eder. Ayrica hastanin iyilesmesi için aile bireylerinin tedaviye isbirligini saglar.

Grup tedavisi bazi hastalar için destekleyici bir sistem olarak yararlidir.


 

 

 

 

 

 
Ana Sayfaya Dönmek İçin Tıklayın 

  www.aymavisi.org  
 

 

 

 

Psikoloji

 

 

 
 + Büyüt | - Küçült