Özgül Ve Sosyal Fobi
Dr. Kamile Can
Fobilerle ilgili yakin zamanlarda yapilan epidemiyolojik çalismalar,
Birlesik Devletler'de en yaygin görülen mental bozukluk olarak tesbit
edilmistir. Populasyonun yaklasik %5-10 u zaman zaman bu hastaliga
yakalanmakta ve bu problemlerle ugrasmaktadirlar. Daha az ilimli
yaklasimlarda bu oran, populasyonun %25 ve daha fazlasini içerdigi tahmin
edilmektedir. Sosyal fobide ortalama baslangiç yasi 19'dur (Amies ve ark.
1983., Marks ve Gelder 1966) Özgül fobinin hayvan tipinde baslangiç yasi 4.4
olarak bulunmustur. (Marks 1969) Fobilerle baglantili olan stress durumu (ki
özellikle mental bir bozukluk olarak kabul edilmemis ve taninmamis olan)
daha ciddi psikiyatrik komplikasyonlara neden olabilir. Bunlarin arasinda
diger anksiyete bozukluklari, majör depresif bozukluk, madde kullanimi
bozuklugu özellikle alkol kullanim bozuklugu vardir. (Heimberg ve ark.
1990b)
Fobileri tanimanin altinda özellikle basarisizlik ve çaresizlik vardir. Son
zamanlarda yapilan çalismalarda fobilerin genellikle tedaviye cevap
verdikleri bulunmustur. Bu tedaviler arasinda bilissel davranissal
psikoterapiler ve spesifik farmakoterapiler vardir. Farmakoterapide
trisiklik ilaçlar, MAOI leri ve b- adrenerjik reseptör antagonistleri
kullanilmaktadir.
Bir fobi, bilinçli bir sekilde korkulan objeden aktiviteden ve durumdan
kaçma sonucu ortaya çikan irrasyonel bir korku durumudur. Beklentisel olarak
ortaya çikabilecek veya su anda olusabilecek fobik antiteler rahatsiz
sahista ciddi stress kaynagi meydana getirecektir. Böyle bir sahis uç
reaksiyonlarla taninabilir. Bununla birlikte, fobik reaksiyon kisinin yasam
içindeki fonksiyon kabiliyetlerinin bozulmasi ile sonuçlanabilir.
Agorafobiye ilaveten DSM IV e diger iki fobi çesidi, özgül ve sosyal fobi
ilave edilmistir. Özgül fobi DSM III da basit fobi olarak
isimlendirilmistir. Sosyal fobi ise, sosyal anksiyete bozuklugu olarak
isimlendirilmistir. Sosyal anksiyete bozuklugu, çesitli sosyal ortamlardaki
sikinti duyma veya utanilacak duruma düsmeden asiri korkma ile
karakterizedir. Bu ortamlar arasinda toplumsal konusmalara katilma, toplu
mekanlarda beklerken tuvalet hissi veya belirgin günlerde konusma zorlugu
vardir. Sosyal fobinin yaygin tipinde genellikle kronik bir durum ve
yetersizlik duygusu vardir. Bu durumdaki kisi çogu sosyal etkinliklerden bir
fobik kaçinma ile karakterizedir. Sosyal fobinin bu tipini çekingen kisilik
bozuklugundan ayirt etmek oldukça güç olabilir.
Yukarida da bahsedildigi gibi, fobiler en yaygin mental hastaliklardir.
Fobik sahislarin büyük bir kismi fobilerini tedavi ettirme için bir
klinisyene gelmezler veya onlar tibbi yardim talep etmek için müracaat
ettiklerinde de yanlis teshis ile karsilasirlar.
Özgül Fobi
Özgül fobi, sosyal fobiden daha yaygindir. Özgül fobi kadinlar arasinda en
yaygin görülen mental bozukluktur. Ikincil olarak erkekler arasinda
yayginligi vardir. Ikincil olarak sadece madde lkullanim bozukluklari
mevcuttur. Özgül fobinin alti aylik prevelansi her yüz kiside % 5-10
civarindadir. Ömür boyu prevalansi % 12.5 'tir. (Regier ve ark. 1988) Kadin
erkek orani ikiye birdir. Kan, enjeksiyon ve yara tipinde bu oran bire
birdir. (Eaten ve ark. 1991)
Baslangicin pik yasi, doga olaylari, kan, enjeksiyon ve yara tipinde 5 ila 9
yaslari arasidir. Baslangiç daha sonraki yaslarda da olabilir. Bunun tersi
olarak, durumsal tipte (mesela yükseklik korkusu) baslangiç yasi daha
yüksektir, ortalama 20'li yaslarin ortasidir. Agorafobinin baslangiç yasi
daha küçüktür. Korkulan objeler ve durumlar, özgül fobide görünüm sikligina
göre hayvanlar, yaralanma, firtinalar,yükseklik, hastalik ve ölümdür.
(Curtis ve Thyer 1983., Fyer ve ark. 1990., Himle ve ark. 1991., Ost 1987)
Sosyal Fobi
Sosyal fobinin alti aylik prevelans çalismasi ortalama olarak yüz sahista
%2-3 civarindadir. Epidemiyolojik çalismalarda, kadinlar erkeklere göre bu
bozukluga daha çok yakalanmaktadirlar.Fakat klinik örneklerde bunun tersi de
gözlemlenmektedir. Bunun nedenleri bilinmemektedir.
Sosyal fobinin baslangiç yasinin pik yaptigi dönem 13-19 yaslari arasidir.
Buna ragmen 5-35 yaslari arasinda da baslayabilmektedir.
Etyoloji
Özgül fobi ve sosyal fobinin her ikisi de tiplere sahiptir. Bu tiplerin
kesin sebepleri birbirinden farkli gibi görünmektedirler. Tiplerin hepsi bir
grup altinda toplanmis olmasina ragmen, bütün mental bozukluklarda oldugu
gibi heterojen bir nedensellige sahiptirler. Fobilerin patagonezi
baslangiçta anlasilmistir. Fobilerin patogenezinde bir tarafta biyolojik ve
genetik faktörlerin rolü varken, diger tarafta çevresel olaylarin rolü
mevcuttur. (Seligman 1971)
Kan, enjeksiyon, yara tipli özgül fobilere yakalanan sahislarda, özellikle
kuvvetli vazovagal reflekslere sahiptirler. Fobik emosyonlarla
baglantilidir.
Genel Prensipler
Davranissal Faktörler
1920 yilinda John B. Watson "Sartlanmada Emosyonel Reaksiyonlar" isminde bir
makale yayinladi. Bu makalede, o , küçük Albert'le ilgili tecrübelerini
nesretti. Küçük Albert tavsanlardan ve siçanlardan korkan bir bebekti. S.
Freud'un küçük Hans olgusunda oldugu gibi , onun gelisiminin tabi seyri
içinde fobik semptomlara sahipti.
Küçük Albert, laboratuar hayvanlarinda sartlanma cevabini basariyla temin
eden iki psikologun bilimsel deneyimlerinin direk sonuçlarinin zorlugunu ve
sikintilarini yasiyordu. Bu dogal gelisen bir fobi degildi.
Watson'un formulasyonuna göre, fobinin olusumunu açiklamak için sartli
refleksin klasik pavlovien uyaran-cevap modelli uygulanmasi gerekiyordu.
Böylece de, anksiyete dogal korku verici uyaranla olusmaktaydi. Dogal korku
verici uyarani ikincil olarak ortaya çikarilan nötral stimulus vasitasiyla
olusturuluyordu. Böyle bir çalismada iki stimulus eslestirilir ve basarili
bir sekilde tekrarlanirsa, nötral degere sahip uyaran bir müddet sonra
anksiyete olusturan bir uyaran haline dönüsmektedir. Bu sekilde anksiyete
olusturmak için, nötral bir uyaran sartli bir uyarana dönüstürülmüs
olmaktadir.
Fobik semptomlarda, harici kuvvetler harici uyaranlarla ortaya çikmazsa,
yillar içinde semptomun kayboldugunu görmekteyiz.
Kosulsuz uyaranin, periyodik olarak tekrarlanmasi vasitasi ile o
güçlendirilmemisse, klasik uyaran cevap teorisinde, bir müdddet sonra sartli
uyaran büyük oranda potansiyel gücünü kaybeder.
Kosullu sartlandirma teorisi fenomenlerini izah eden bir teori ortaya
konmustur. Kosullu sartlandirma teorisinde, anksiyete, aci verici, zarar
verici etkilere karsi organizmanin olusturdugu bir dürtüsel cevap
seklindedir. Onun rastgele olusan davranisinin gelisim seyrinde, organizma
anksiyete olusturan kaynaklardan kaçinmaya yönelik bir ögrenme süreci içine
girer. Bu kaçinma kaliplari, zamanin uzun periyotlari içinde stabilleserek
kalir. Bu durumda bireyler yapabilecekleri aktivitelerden kaçinarak, bu
durumu kalici hale getirirler. Bu model insanlarin fobileri nedeniyle niçin
kaçinma davranislari sergiledigini bize izah eder.
Öyle kaçinma davranislari vardir ki, hasta bu konularda fikse olmustur.
Çünkü hasta fobik anksiyeteden kaçinmak için bu sekilde kendisi için yararli
kaçinma davranis kaliplari olusturmustur.
Ögrenme teorisi, fobik semptomlarin çok çesitli görünümlerini basit ve
mantikli olarak izah etmeyi saglar ve fobi ile iliskisini açiklar. Bu teori
semptomlarin yüzeysel anlamlarini izah etmede bize çok yararli bilgiler
sunmaktadir. Ancak bilinçaltinin kompleks psisik süreçlerini ve semptom
olusumunu izah etmede yetersiz kalmaktadir. Bu süreçleri psikanalitik teori
ile daha iyi anlayabiliriz. (Nemiah 1981)
Psikanalitik Faktörler
Sigmund Freud fobik nevrozun formülasyonunu bize sunmustur. Sosyal ve özgül
fobiyi analitik yaklasim tarzi ile izah etmistir. (Freud 1895b[1894]/1962)
Freud'un hipotezine göre; anksiyetenin major fonksiyonu egoya ulastirilmaya
çalisan bir sinyal niteliginde olmasidir. Bilinçdisina baskilanmis
dürtülerin, bilince çikmak için yaptigi baskinin ego tarafindan
hissedilmesidir. Içten gelen tehdit edici güçlere karsi, ego desarj
mekanizmalarini gelistirir, onlari bir düzene kor ve kuvvetlendirerek
degistirir.
Freud'a göre fobiler (uzun anksiyete histerisi) çocukluk döneminde
çözülememis ödipal sürecin üzerine oturmus çatismalarin sonucudur. Çünkü,
cinsel dürtüler, gençlik döneminde kuvvetli ensest duygularla devam eder.
Cinsel arzu ve istekler, bir kastrasyon korku özelliklerinin sahip olan
anksiyete hissini alevlendirme egilimi gösterir.
Represyon savunmasi yetersiz olursa, ego yardimci savunma düzeneklerini
devreye sokar. Fobik hastalarda birincil olarak gelisen savunma düzenegi yer
degistirmelidir. Kisideki cinsel çatismalar bu sekilde sahistan baska
alanlara yönlendirilmistir. Bu sekilde sanki sahis önemsiz gibi görünen
çatismalarin etkisi altindadir. Bu sekilde objelere, durumlara karsi bir
fobi gelisir.
Fobik obje veya durum, çatismanin primer kaynagi ile direk bu baglantiya
sahip olabilir. Böylece, içsel çatisma sembolizasyon savunma düzenegi
kullanilarak objeye veya duruma dönüstürülmüs olur.
Daha da ilerisi, durum veya obje genellikle kisinin ondan korunabilecegi
seylerdir. Bu sekilde de kaçinma savunma düzenegi ortaya çikar. Sahis bu
sekilde ciddi anksiyeteden korunmak için kaçabilir.
Freud fobik formasyonun teorik formülasyonunu ilk defa meshur vakasi olan
küçük Hans hikayesinde tartisti. Bilindigi gibi Hans 5 yasinda olan ve
atlardan korkan bir çocuktu. (Freud 1909/1955)
Teoristler fobilerin kaynagini kastrasyon anksiyetesine baglamis olmalarina
ragmen, (Michels ve ark. 1985) yine psikanalist teorisyenler anksiyetenin
daha baska kaynaklari olabilecegini de ileri sürmüslerdir. Mesela
agorafobide ayrilma anksiyetesi temel rolü oynarken, eritrofobi (yüz
kizarmasi) ise süperego anksiyetesinin bir sonucudur.
Klinik gözlemler fobilerle baglantili olan anksiyete olusumunun çesitli
tipleri ve kaynaklari olabilecegini göstermistir.
Fobiler, çevresel stressör etkenlerle, yapisal genetik faktörlerin
birbirleri arasindaki iliskiler sonucunda ortaya çikmaktadir. Longitudinal
çalismalar da, fobilere yapisal olarak yatkinlik gösteren belirli tip
çocuklarin bulundugunu telkin etmektedirler. Çünkü, bu çocuklar, yabancilara
karsi davranissal bir inhibisyon gelistiren bilinen spesifik bir özellikle
dogmuslardir. Bu çerçevede, kronik olarak devam eden çevresel stressörlerin
bazi tiplerinde, yaratidilislarina uygun olarak fobi ortaya çikmaktadir. Bu
stressörler arasinda aile bireylerinden birinin ölümü, aileden ayrilma daha
büyük kardesler tarafindan elestirilme ve utandirilma ve ev içinde zorlama
ve siddete maruz kalma bulunmaktadir. Bu sartlar çocuktaki gizli olarak
davranis bozuklugunu aktive edebilmektedir. Böylece çocuk semptomatik bir
hale dönüsmektedir.
Fobik Karsiti Davranis
Otto Fenichel, fobik anksiyete olgusunu, inkar savunma düzenegi vasitasi ile
tutum ve davranis kaliplarinin saklanmis veya gizlenmis olabilecegini ileri
sürdü. Bu durumda da korkulan obje ve durumlarin korkunçlugunun veya onun
korku boyutunun inkar edilmesi söz konusudur. Bu fenomenin temelinde durumun
ters-yüz edilmesi vardir. Bu durumda dis çevrenin pasif gözlemine karsi,
korkuya galip gelmek ve ona gögüs germek gibi aktif bir tesebbüs vardir.
Fobik karsiti hareket eden sahis, tehlikeki durumlari arastirir ve onlara
dogru korkusuzca saldirir. Potansiyel olarak tehlikeli sporlara adanmislik
veya müptela olmak, mesela parasütle atlamak ve kayaliklara tirmanmak
konturfobik davranislara örnek olarak verilebilir. Bazi davranis kaliplari
fobik anksiyeteye sekonder olarak gelismis olabilir veya gerçekten tehlikeli
durumlarin inkari normal anlami olarak kullanilmis olabilir. Çocuklarin
oyunlari fobik karsiti ögeler tasiyabilir
Özgül Fobi
Özgül fobinin gelisimi, panik ve korku duygulari olusturan spesifik durum ve
objelerin bir araya gelmesi sonucunda olusabilir. Bir birlesme için çesitli
mekanizmalar üzerine hipotezler olusturulmustur. Genelde, korku ve anksiyete
spesifik olmayan bir takim davranis kaliplarinin bir takim olaylarla anlam
kazanmasi sonucu ortaya çikar. Mesela spesifik bir olgu olan otomobil
kullanma eylemi, trafik kazasi gibi emosyonel bir deneyim ile bir araya
gelirse o zaman bir sartlanma ortaya çikacaktir.
Bu durumda sahis sürekliligi devam eden emosyonel bir baglantiya sahip
olacaktir. Bu baglanti otomobil kullanmak veya tasitlar ile korku veya
anksiyete arasinda olusacaktir. Emosyonel deneyim kendi kendine dis bir
uyarana karsi cevap olarak da olusabilmektedir. Dis bir olayi bir trafik
kazasi olarak belirtirken, içteki internal bir olayida en yaygin sekilde
panik atak olarak yasar.
Herhangi bir sahis bir PA tekrar hiç yasamamis olabilir ve PB'u teshis
kriterlerini karsilamamis olabilir. Böyle bir sahis otomobil kullanmakla
ilgili genel bir korkuya sahip olabilir. Araba sürerken PA'a sahip olmakla
ilgili ifade edilmis bir korkusu da olmayabilir.
Fobik emosyonlar ve fobik objeler arasindaki baglantilarin diger
mekanizmalari modelleme sistemini içerir. Modelleme''e göre de bir sahis
digerlerinin (mesela ailesinin) reaksiyonunu gözlemler ve bilgiyi transfer
eder. Artik bu sahis bazi spesifik objelerin (mesela yilanlarin) tehlikeleri
hakkinda görüslere ve düsüncelere sahiptir.
Genetik Faktörler
Özgül fobi aile içerisinde yaygin olarak görülme egilimindedir. Kan,
enjeksiyon, yara tipi özgül fobiler aile içinde yüksek bir egilime sahiptir.
(Fyer ve ark. 1990)
Ikiz ve evlat edinme çalismalari bizlere yeteri kadar bilgi vermemistir.
Sosyal Fobi
Bazi çalismalarda, davranissal inhibisyon içerikli kaliplarda karakterize
bazi çocuklarda mümkün gözlenen özellikler rapor edilmistir. Bu özellikler
PB'a sahip ailelerin çocuklarinda belirgin olarak yaygin olabilmektedir ve
çocugun ileri yaslara dogru gelisim çizgisinde ciddi çekingenlikler
gelistirebildigi tesbit edilmistir. En azindan, sosyal fobili sahislarin
bazilarinda çocukluk döneminde davranissal inhibisyon gösterilmis olabilir.
Belki bu özellikle baglantili olarak, (biyolojik bir temeli de düsündürüyor)
psikolojik bazi verilerin üzerine bu rahatsizlik bina edilmis olabilir. SF
li sahsin ailesinde, bir grup olarak, daha az bakim, daha çok dislama ve
çocuklari üzerinde diger ailelere nazaran daha fazla korumaci bir tavir
sergiledikleri tesbit edilebilir.
Bazi SF arastirmalarinda, boyun egmek özelliginden hakim olmaya dogru olusan
bir spektrumda tercih özelliginin bulundugu bildirilmistir. Hayvanlar
arasindada ayni özellikler görülmektedir. Mesela, baskin insanlar çenelerini
havaya kaldirarak yürüme egilimindedirler ve gözleri ile tesbit yaparlar.
Çekingen insanlar ise çenelerini düsürme ve gözlerini kaçirarak yürüme
egilimindedirler.
Nörokimyasal Faktörler
SF nin tedavisinde farmakoterapinin basarisi, SF in iki tipi ile ilgili
olarak iki spesifik nöro kimyasal hipotez dogurmustur. Özellikle,
b-adrenerjik antagonistlerin (mesela, propranol) kullanildigi performans
fobisi için (mesela, toplum içinde konusmama) adrenerjik teori
gelitirilmistir. Performans fobisi hastalar daha fazla NE ve E
salgilamaktadirlar. Her ikisi de ( NE, E ) merkezi ve periferik olarak
salinmaktadir. Diger normal bireylerde bu durum söz konusu degildir veya bu
tip hastalar, adrenerjik uyarinin normal seviyesine karsi hassas
olabilmektedirler. MAOI'leri ile yapilan gözlemlerde, genellesmis sosyal
fobinin tedavisinde trisiklik ilaçlardan daha yararli bulunmustur. Bu durum
preklinik verilerle birlestirildiginde, hastaligin patogenezi ile baglantili
olarak dopaminerjik aktivite hipotezlerine bazi arastirmacilari götürmüstür.
(Liebowitz ve ark. 1984b)
Genetik Faktörler
Sosyal fobili sahislarin birinci dereceden akrabalari, mental hastaligi
olmayan sahislarin birinci dereceden akrabalarindan, sosyal fobiye yakalanma
riski yaklasik üç kat daha fazladir.(Kendler ve ark. 1992b)
Bazi çalismalarda monozigot ikizlerin, dizigot ikizlere göre hastalik
konusunda daha fazla konkordans içerdikleri tahmin edilmistir.
Teshis
Özgül Fobi
Özgül fobinin DSM III-R deki ismi basit fobi idi. Bu isim ICD 10 daki
degisiklikle birlikte DSM IV de degistirildi.
Birkaç ilave degisiklik , özgül fobinin kriterlerinde DSM III-R ile DSM-IV
arasinda yapilmistir.
A. Özgül bir nesne ya da durumun (örn. uçakla seyahat etme, yükse yerler,
hayvanlar, enjeksiyon yapilmasi, kan görme ) varligi ya da böyle bir durumla
karsilasacak olma beklentisi ile baslayan, asiri ya da anlamsiz, belirgin ve
sürekli korku.
B. Fobik uyaranla karsilasma hemen her zaman birden baslayan bir anksiyete
tepkisi dogurur, bu da durumu bagli ya da durumsal olarak yatkinlik
gösterilen bir Panik Atagi biçimini alabilir. Not:Çocuklarda anksiyete,
aglama, huysuzluk gösterme, donaalma, sikica sarilma olarak disavurulabilir.
C. Kisi, korkusunun asiri ya da anlamsiz oldugunu bilir. Not: Çocuklarda bu
özellik bulunmayabilir.
D. Fobik durum(lar)dan kaçinilir ya da yogun anksiyete ya da sikintiyla
bun(lar)a katlanilir.
E. Kaçinma, ansiyöz beklenti ya da korkulan durum(lar)da sikinti duyma,
kisinin olagan günlük islerini, mesleki (ya da egitimle ilgili)
islevselligini, toplumsal etkinlilerini ya da iliskilerini bozar ya da fobi
olacagina iliskin belirgin bir sikinti vardir.
F. 18 yainin altindaki kisilerde süresi en az 6 aydir.
G. Özgül bir nesne ya da duruma eslik eden anksiyete, Panik Ataklari ya da
fobik kaçinma, Obsesif-Kompulsif Bozukluk (örn. bulasma ile ilgili obsesyonu
olan birinin kir ve pislikten kaçinmasi), Posttravmatik Stres Bozuklugu
(örn. agir bir stres etkenine eslik eden uyaranlardan kaçinma), Ayrilma
Anksiyetesi Bozuklugu(örn. okula gitmekten kaçinma), Sosyal Fobi (örn.
utanacak olma korkusu yüzünden toplumsal durumlardan kaçinma), Agorafobi ile
birlikte Panik Bozuklugu Öyküsü Olmaksizin Agorafobi gibi baska bir mental
bozuklukla daha iyi açiklanamaz.
Tipini belirtiniz:
Hayvan Tipi: Korkuyu hayvanlar ya da böcekler baslatiyorsa. Bu alt tip
genellikle çocuklukta baslar.
Dogal Çevre Tipi: Korkuyu, firtina, yüksek yerler ya da su gibi dogal
çevredeki nesneler baslatiyorsa. Bu alt tip genellikle çocuklukta baslar.
Kan- Enjeksiyon-Yara Tipi: Korkuyu, kan, yara görme ya da enjeksiyon, diger
bin invaziv tibbi islem yapilmasi baslatiyorsa. Bu alt tip ileri dercede
aileseldir ve çogu zaman güçlü bir vazovagal tepki ile belirlidir.
Durumsal Tip: Korkuyu, toplu tasima araçlarinda bulunma, tüneller, köprüler,
asansörler, uçakla uçma, araba kullanma ya da kapali yerler gibi özgül bir
durum baslatiyorsa. Bu alt tipin baslangiç yasi dagilimi iki kez doruga
ulasir; birinci doruk çocuklukta, diger doruk yirmili yaslarin ortalarinda
olur. Bu alt tip, cinsiyetler arasi oran, bozi ailelerde çok daha fazla
görülme ve baslangiç yasi özellikleri ile Agorafobi ile Birlikte Panik
Bozukluguna benzerlik göstermektedir.
Diger Tip: Korkuyu diger uyaranlar baslatiyorsa. Bu uyaranlar, korkmaya ya
da solugun kesilmesine, kusmaya ya da bir hastaliga yakalanmaya yol
açabilecek durumlardan kaçinmaya neden olabilir; "bosluk" fobisi (yani kisi
duvarlardan ya da diger fiziksel destek kaynaklarindan uzak durursa asagi
düsecek olmaktan korkar) ve çocuklarin yüksek seslerden ya da özel giysili
masal kahramanlarindan korkmasi.
Kriter A ve B, fobik uyaranla karsilasmanin bir PA'la sonuçlanacagi
düsüncesine izin vererek yeni kelimelerle ifade edilmektedir. Bunun tersi
yönünden PB ise, özgül fobide panik atak özgül fobik uyarana bagli olarak
durumsal bir sekilde bulunabilir denmistir.
Fobinin özgül içerigi ve iliskinin siddeti (sirada beklemek veya beklememek
gibi), uyaran ile PA arasinda bir baglanti bulunmasi ihtiyacini da
gerektirmektedir.
Çünkü özgül fobi ile ilgili literatür taramasinda çesitli baglantilarin
bulundugu tesbit edilmistir. Bu baglantilar arasinda;
Baslangiç yasinin çesitliligi
Cinsiyetlerin Orani
Aile hikayeleri
Fizyolojik cevaplar vardir
DSM IV özgül fobinin farkli tiplerini tanimlamistir. Bunlar, hayvan tipi,
dogal çevre tipi (firtinalar), kan-enjeksiyon yara tipi, durumsal tip
(mesela, otomobiller) ve diger tipler (özgül fobinin dört tipinin disindaki
tipler).
Elde edilen verilere göre dogal çevre tipi en yaygin olarak 10 yasin
altindaki çocuklarda görülmektedir. Durumsal tip ise 20 yasindan önce
görülmektedir.
Kan-enjeksiyon-yara tipi ise, bütün fobilerde yaygin olarak görülen
tasikardiden sonra ortaya çikan bradikardi ve hipotansiyon ile digerlerinden
farklilasmistir.
Kan-enjeksiyon-yara tipi özgül fobili bir ailenin tamami veya üyelerinin
çogu ayni rahatsizliga bulasmis gibi görünmektedir.
Özgül fobinin özel bir tipide bosluk fobisidir. Bu hastalar
yaslanabilecekleri veya dayanabilecekleri bir destek yanlarinda olmadiginda
düsüceklerinden korkarlar. Onun için bir duvar veya sandalye ararlar.
Bu hastalarin sag hemisferlerinde anormal bir fonksiyon bozuklugu tesbit
edilebilir. Viziospatial bölgede bir lezyon bulunabilir.
Sosyal Fobi
DSM IV de sosyal fobi için teshis kriterleri DSM III R dan degistirilerek
hazirlanmistir.
A. Tanimadik insanlarla karsilastigi ya da baskalarinin gözünün üzerinde
olabilecegi, bir ya da birden fazla toplumsal ya da bir eylemi
gerçeklestirdigi durumdan belirgin ve sürekli bir korku duyma. Kisi, küçük
duruma düsecegi ya da utanç duyacagi bir biçimde davranacagindan korkar ( ya
da anksiyete belirtileri gösterir). Not: Çocuklarda, tanidik kisilerle
yasina uygun toplumsal iliskilere girebilme becerisi olmali ve anksiyete,
sadece eriskinlerle olan etkilesimlerinde degil, yasitlariyla karsilastigi
ortamlarda da ortaya çikmalidir.
B. Korkulan toplumsal durumla karsilasma hemen her zaman anksiyete dogurur,
bu da duruma bagli ya da durumsal olarak yatkinlik gösterilen bir panik
atagi biçimini alabilir. Not: Çocuklarda anksiyete, aglama, huysuzluk
gösterme, donakalma ya da tanidik olmayan insanlarin oldugu toplumsal
durumlardan uzak durma olarak disavurulabilir.
C. Kisi, korkusunun asiri ya da anlasiz oldugunu bilir. Not: Çocuklarda bir
özellik bulunmayabilir.
D. Korkulan toplumsal ya da bir eylemin gerçeklestirildigi durumlardan
kaçinilir ya da yogun anksiyete ya da sikintiyla bunlara katlanilir.
E. Kaçinma, anksiyöz beklenti ya da korkulan toplumsal ya da bir eylemin
gerçeklestirildigi durumlarda sikinti duyma, kisinin olagan günlük islerini,
mesleki (ya da egitimle ilgili) islevselligini, toplumsal etkinliklerini ya
da iliskilerini bozar ya da fobi olacagina iliskin belirgin bir sikinti
vardir.
F. 18 yasinin altindaki kisilerde süresi en az 6 aydir.
G. korku ya da kaçinma bir maddenin (örn. kötüyekullanilabilen bir ilaç,
tedavi için kullanilan bir ilaç) ya da genel bir tibbi bir durumun dogrudan
fizyolojik etkilerine bagli degildir ve baska bir mental bozuklukla dapa iyi
açiklanamaz (örn. Agorafobi ile ya da Olmadan Panik Bozuklugu, Ayrilma
Anksiyetesi Bozuklugu, Vücut Dismorfik Bozuklugu, Yaygin bir Gelisimsel
Bozukluk ya da Sizoid Kisilik Bozuklugu).
H. Genel bir tibbi durum ya da basak bir mental bozukluk varsa bile A tani
ölçütünde sözü edilen korku bununla iliskisizdir, örn. korku, Kekemelek,
Parkinson hastaligindaki titreme ya da Anoreksiya Nervoza ya da Bulimia
Nervozadaki yemek yeme davranisi ile iliskili degildir.
Varsa Belirtiniz:
Yaygin: Korkular çogu toplumsal durumu kapsiyorsa ( örn. söylesileri
baslatma ve sürdürme, küçük topluluklara katilma, karsi cinsle çikma,
üstleriyle konusma, partilere gitme). Not: Çekingen Kisilik Bozuklugu ek
tanisini koymayi da düsününüz.
Çünkü SF, PA'larla bagintilidir. DSM IV ün B ve F tani kriterleri tekrardan
düzenlenmistir.
DSM IV SF'e yaygin tipi de ilave etmektedir. Yaygin tip klinik seyir,
prognoz ve tedaviye cevap için kullanilabilir.
DSM IV'de G maddesinde psikiyatrik ve tibbi nedenlere bagli ortaya çikan
korku ya da kaçinma davranislarini dislamaktadir.
Klinik Belirtiler
Fobiler, spesifik durum veya obje ile karsilastiklarinda ciddi anksiyete
hissinin yasanmasi ile karakterizedirler veya bu sikinti, durum ve objeyle
beklentisel bir yüzlesme olabilme ihtimalin de ortaya çikabilir.
DSM IV, sosyal ve özgül fobili hastalarda sikça meydana gelebilecek muhtemel
panik ataklar üzerine de vurgu yapar. Fakat, bu panik ataklar ilki belki
hariç tutulmak kaydi ile beklenmedik bir sekilde ortaya çikmistir. Fobik
uyaranla yüzyüze kalma veya beklentisel olarak onun beklenmesi panik ataga
egilimli sahislarda panik atagin daima degismez bir sekilde sonuçlarini
ortaya çikarir.
Fobili hastalar, fobik uyarandan kaçinmaya çalisirlar. Bazi hastalar
anksiyete uyaran durumlardan kaçinmak için büyük problemlerin içine
girerler. Mesela, fobik bir hasta uçaga binmek yerine bir otobüsle seyahati
tercih etmeye mecbur kalabilir. Çünkü hasta fobi olan bir uçak ile temas
kurmaktan kaçinmaya çalismaktadir. Fobik uyarandan kaçmanin belki de diger
bir yolu, çogu fobik hastada oldugu gibi madde kullanimi bozukluguna
yönelmesi, özellikle alkol kullanim bozuklugu olusturmasidir. Herseyin
üzerinde, sosyal fobili hastalarin üçte biri major depressif bozukluga
sahiptirler.
Mental durum muayenesindeki major bulgular, spesifik durum, aktivite veya
objeye bagli olarak hissedilen korkunun ego distonik ve irrasyonel
olmasidir.
Hastalar, fobik uyaranla temas kurmaktan nasil kaçindiklarini
tanimlayabilirler. Depresyon, yaygin olarak mental durum muayenesinde tesbit
edilen ve fobik hastalarin yaklasik üçte birinde gözlenebilen bir durumdur.
Ayirici Tani
Özgül fobi ve sosyal fobiyi normal çekingenlik ve uygun korkudan ayirtetmek
gerekir. DSM IV, hastanin fonksiyonlarinin kabiliyetini bozan semptomlarin
uygun olup olmadigini ayirabilmesine yardim eder. Panik ataklarda çarpinti,
gögüs agrisi ve basinç hissi daha fazla görülürken, SF'de terleme, yüz
kizarmasi ve agiz kurumasi daha sik görülmektedir. (Amies ve ark. 1983.,
Reich ve ark. 1988)
Fobi gelistirebilecek olan psikiyatri disi tibbi durumlar, madde kullanimini
(özellikle hallüsinasyonlar ve sempatomimetikler) M.S.S. i tümörleri ve
serebrovasküler hastaliklari içermektedir. Bu örneklerde fobik semptomlarda
fiziksel, nörolojik ve mental durum muayenesi üzerinde ilave subjektif
bulgular yoklugu tesbit edilir.
Sizofreni de, özgül ve SF in her ikisinden de ayirici tanisi yapilmalidir.
Sizofrenik hastalarda psikozlarin bir parçasi olarak fobik semptomlara sahip
olabilirler. Fobik hastalar korkularinin anlamsiz oldugunu idrak ederler.
Ayrica sizofreni de görülen diger psikotik semptomlar ve bizar hezeyanlar
yoktur.
Özgül ve sosyal fobinin ayirici tanisinda klinisyenler PB'u, agorafobi ve
çekimser kisilik bozuklugu üzerinde durmalidirlar. DSM IV bu durumlarda PB,
Agorafobi, SF ve özgül fobinin ayirici tanisinda bireysel vakalarin zor
olabilecegi ve klinisyenin bu durumlarda klinik becerisini kullanmasini
tavsiye etmistir. PB'u ve atipik depresyonu da bulunan hastalarda MAOI'leri
daha yararli bulunmaktadir. (Liebowitz ve ark. 1985b)
Genellikle, özgül fobili veya yaygin olmus sosyal fobilerde, fobik
stimulusla karsilasir karsilasmaz ortaya çikan anksiyeteye egilim vardir.
Daha da ilerisi, onlarin anksiyete veya panikleri belirli durumlarla
sinirlandirilmistir ve genelde, hastalar fobik stimulusla karsilasmadigi
veya beklentisel bir uyaranin olusmadigi durumlarda anormal bir anksiyeteye
girmezler.
Agorafobik bir hasta ekseriya anksiyete uyaran durumda diger bir sahsin
bulunmasi ile teselli bulur ve yatisir. SF li sahis ise, diger insanlarin
bulunmasi ile daha çok anksiyete içine girer.
PB da ve agorafobide solunum düzensizlikleri, bas dönmesi, bogulma hissi ve
ölüm korkusu hissederken, SF li sahislarda ise kizarmak, utanmak, kas
segirmeleri ve dikkatle incelenmeye bagli semptomlari tasir.
Çekimser kisilik bozuklugu ile SF in ayirici tanisi zor olabilir ve ilave
görüsmeler ve psikiyatrik anamnez gerektirir.
Özgül Fobi
Özgül fobinin ayirici tanisinda diger hastaliklarda gözönünde
bulundurulmalidir. Bunlar arasinda hipokondriazis OKB, ve paranoid kisilik
bozuklugu bulunur.
Hipokondriazisde bir hastaliga sahip olmaktan korkulurken, özgül fobide
hastaliga yakalanmis olmaktan duyulan bir korku vardir.
OKB'lu bazi hastalarda açik davranislar varken, özgül fobinin davranislari
müphemdir, karisiktir. Mesela, OKB'lu bir hasta, biçaklardan kaçinabilir.
Çünkü bu hastalar çocuklarinin öldürebilecekleri ile ilgili kompulsif bir
düsünceye sahiptirler. Özgül fobili hastalarda ise kendi kendilerini kesme
korkusu nedeni ile biçaklardan kaçinirlar.
Paranoid kisilik bozuklugu özgül fobiden ayristirilmalidir. Paranoid kisilik
bozuklugundaki hastalarin genellesmis bir korkulari vardir.
Sosyal Fobi
Sosyal fobi iki ilave hastaliktan ayirici tani yapilmalidir. Bunlar major
depressif bozukluk ve sizoid kisilik bozuklugudur. Sosyal uyaranlardan
kaçmak, depresyonun bir semptomudur.
Sizoid kisilik bozuklugunda, sosyalizasyon istenmez , sosyal olmaktan
korkulmaz, bu durumda kisiye kaçingan sosyal davranislara götürür.
Klinik Seyir ve Prognoz
SF ve özgül fobinin klinik seyri ve prognozuyla ile ilgili detayli bilgiler
yoktur. Çünkü bu hastaliklar son yillarda göreceli olarak önemli mental
hastaliklar kategorisine alinmistir. Fobilerin farmakoterapiler ve özgül
psikoterapiler ile tedavi ile bilgilerden sonra klinik seyir ve prognoz
hakkinda ancak bilgi sahibi olunabilecektir. Maalesef ileri tedavi
stratejileri için kontrollü çalismalar yoktur.
Fobik bozukluklar, daha önceden kabul edilen daha çok morbiditeye sahiptir.
Fobik davranisin derecesi ile ilgili olarak, sahsin fonksiyon kabiliyeti ile
yakindan iliskilidir. Bu tip sahislar ekonomik olarak baskalarina bagimli
olabilir. Mesela adultler bu durumdadir ve bu ekonomik bagimlilik onlarin
sosyal hayatlarinda beklentisel basarilarini, toplumla iliskilerini ve okul
performanslarini çesitli derecelerde bozmaktadir.
Madde kullanim bozukluguna bagli olarak da, prognoz ve klinik seyir
degisiklikler arzetmektedir.
Tedavi
Içgörü Yönelimli Psikoterapi
Psikanalizin gelisiminin baslangiç dönemlerinde ve dinamik yönelimli
psikoterapide, teorisyenler fobik nevrozun tedavisinin ancak bu metodlarla
yapilmasi gerektigine inanirlardi. Çünkü bu bozuklugun kaynaginda ödipal
çatismanin yattigini düsünmekteydiler.
Son zamanlarda, hernasilsa, terapistler kabul ettiler ki, bilinçdisi
çatismalarin analizi ve açiga çikarilma gelismeleri sürecinde, hastalar
süratli bir sekilde fobik semptomlarindan kurtulmaktadirlar.
Herseyin üzerinde fobik uyarandan kaçinmaya devam etmek suretiyle,
anksiyetelerini hastalar belirli derecede disari da birakabilmektedirler.
Freud ve Sandor Ferenczi'in her ikisi de bu durumu kabul etmislerdir.
Yapilanmis olan bu semptomlar analiz süreci içerisinde gelisirse,
terapistler analitik rollerinin ötesine geçmeli ve aktif bir sekilde fobik
hastalarini zorlamali ve içgörü ile sonuçlanan anksiyete tecrübelerini ve
fobik durumlarin disini arastirmaya sevketmelidir. O zaman, psikiyatristler
genellikle terapistin rolünün derecesinin boyutlarini tartismislardir. Çünkü
terapist basarili sekilde fobik anksiyeteyi tedavi etmeyi istemektedir.
Psikodinamik içgörü yönelimli psikoterapi tekniginin temel özelligi, olayin
yalniz basina fobik semptom üzerine oturmamis olmasidir. Fakat bu tedavi
yönteminde tedavi metodunun kullanimi ile yasam kaliplari hastanin ego
yapisini pozitif bildirimleri üzerine de yapilanmistir. (Gabbard 1990)
Içgörü yönelimli tedavi hastanin fobisinin kaynagini anlamasina yardimci
olur. Ayrica elde edilen sekonder kazançlar, direncin rolünü ve anksiyete
olusturan uyaranlarla birlikte saglikli yasam yollarinin arastirilmasini
hastaya gösterir.
Diger Terapiler
Hipnoz, destekleyici tedavi ve aile tedavisi fobilerin tedavisinde yararli
olabilir. Hipnoz, fobik objenin tehlikesiz oldugu ile ilgili terapistin
telkinlerini güçlendirmesinde kullanilmistir. Ayrica otohipnoz ile fobik
objenin olusturdugu olumsuz duygular ortaya çiktiginda relaksasyon metodunun
kullanarak düsüncesini degistirebilir.
Destekleyici psikoterapi ve aile terapisi tadavi esnasinda fobik objeye
karsi aktif bir sekilde karsi gelmek isteyen hastanin yardim istegine
genellikle yardimci olmaktadir. Bu terapi yönteminde sadece, hastanin
tedavisine ailenin yardimini ortaya çikarmaya yönelik bir aile terapisi
yapilmayip ailenin de hastanin problemlerinin tabiatini anlamasina yardimci
olunmaktadir.
Özgül Fobi
Özgül fobi için en yaygin olarak kullanilan tedavi yöntemi, Ekspojure
(yüzlestirme) tedavisidir. Bu tedavi Joseph Wolpe tarafindan gelistirilen
davranis terapisinin bir tipidir. Terapist hastayi duyarsizlastirir. Bu
asamali bir sekilde uygulanir ve fobik uyaranla kendi kendine yüzlesmesi
saglanir. Terapist hastasina anksiyete ile basetmenin çesitli tekniklerini
ögretir. Bunlar arasinda relaksasyon yöntemleri, solunumun kontrol edilmesi
durumlarina karsi bilissel yaklasimlari içerir.
Bilissel yaklasimlar, güvenlik içerisinde durumun realizasyonu ile kuvvet
kazanmayi içerir. Basarili davranissal terapinin temel anahtarlari
sunlardir:
1-Hastanin tedavi için kesin kararli olmasi
2-Problemleri ve objeleri açik bir sekilde ortaya koymasi
3-Hastanin duygulariyla bas etmesi için alternatif stratejiler
gelistirilmesi.
Kan, enjeksiyon, yara fobisi gibi özgül durumlarda bazi terapistler,
ekspojure tedavisi esnasinda hastalarin vücutlarindaki gerilimi
hissetmelerini salik verirler.Bu sekilde bu esnada bulundugu yerde oturarak
ekspojure etkinliginin devam ettirmesinin ve bu esnada fobik uyarana bagli
vazovagal reaksiyondan olusabilecek bayilmanin önüne geçilmesine yardimci
olunur.
Son dönemlerde yapilan bazi yayinlardan özgül fobinin tedavisinde
b-adrenerjik antagonistlerin yararli olabilecegi bildirilmistir. Özgül fobi,
PA'la birlikte seyrediyorsa farmakoterapi veya psikoterapi PA'ya direkt
olarak yararli olabilir.
Sosyal Fobi
S.F. in tedavisinde farmakoterapi ve psikoterapi birlikte kullanilirlar.
(Mavissakalian ve Michelson 1986b., Telch ve ark. 1985., Zitrin ve ark.
1980) Performans durumuna bagli tabi ve yaygin sosyal fobi için çesitli
yaklasim tarzlari gelistirilmistir. Bazi çalismalarda, yalniz basina
uygulanan psikoterapi veya farmakoterapi ile her ikisinin birlikte
uygulandigi kombine terapiler karsilastirilmistir. Kombine terapilerin daha
yararli oldugu iddia edilmistir. (Gelertnter ve ark. 1991., Wlazlo ve ark.
1990., Mattick ve ark. 1989))
Bu sonuçlar bütün hastalar ve bütün durumlar için söz konusu degildir.
Birkaç iyi kontrol edilmis çalismada MAOI leri, özellikle
phenelzine(Nardil), sosyal fobinin yaygin tedavisinde yararli oldugu tesbit
edilmistir. (Liebowitz ve ark. 1992) Diger ilaçlarin da iyi sonuçlar verdigi
rapor edilmistir. Bunlardan çok iyi kontrol edilmis çalismalar degildir.
Bunlardan alprazolam (Xanax), traylcypromine (Versiani ve ark. 1988),
klonezepam (Klonopin) ve SSRI (seratonin spesifik Reuptake Inhibitörü) ler
mevcuttur. Bu ilaçlarin dozu depresyonda kullanilan dozlarin aynisidir ve bu
ilaçlarda cevaplar 4 ila 6 hafta içinde alinir. Bazi bilgilere göre
trisiklik antidepresanlar ve buspiron (Buspar) sosyal fobide etkin
bulunmamistir. Bu bilgiler de yetersizdir.
SF in yaygin tipinde pikoterapi genellikle bilissel davranissal tedavi
yöntemlerinin kombinasyonu olarak uygulanir. Bu yaklasimlardan bilissel
açiklama, duyarsizlastirma, seans esnasinda prova yapmak ve ev ödevleri
vermek teknikleri uygulanir.
Performans durumu ile baglantili SF nin tedavisinde genellikle, fobik
uyarana yüzlestirmeden önce kisa süreli b-adrenerjik reseptör antagonistleri
kullanilmasi uygulanmaktadir. En yaygin olarak kulanilan iki bilesik
atenolol (tenormin) performansdan bir saat önce veya her sabah alinan 50-100
mgr. major dozunda, propranolol ise 20-40 mg dozunda kullanilir.
Bilissel, davranissal ve ekspojure teknikleri performans durumlarinda
kullanisli olabilir.