Türkiye’de Psikoterapinin Uygulama Sorunları

M. Orhan Öztürk & Aylin Uluşahin


Ülkemizde, ruh hekimliğinin gelişmesine uygun olarak psikoterapiye ilgi artmışsa da psikanalitik temellere dayanan sağaltım yalnızca küçük bir aydınlar kümesi içinde tanınmakta ve ancak birkaç kentte kısıtlı olarak uygulanmaktadır. Bu alanda eğitim ancak çok az sayıda merkezde yapılabilmektedir. Klasik anlamda psikanaliz eğitimi de sınırlıdır. Son yıllarda, İstanbul, İzmir ve Ankara’da özellikle genç ruh hekimleri ve psikologlar arasında psikanalitik psikiyatriye ilginin aramakta olduğunu görüyoruz. Bu kentlerde üniversitelerin dışında psikanalizle ilgilenen küçük gruplar oluşturulmuş ve eğitim programları başlatılmıştır. Türkiye’de psikanaliz ve psikanaliz uygulama merkezleri kurulmuştur, önümüzdeki yıllarda bir psikanaliz enstitüsü de kurulabilecek gibi görünmektedir.

Türkiye’de psikoterapinin uygulanmasında önemli birkaç sorunu tartışmakta yarar vardır:

1. Psikoterapinin tanımlanması ve anlamı ile ilgili sorunlar:

Psikoterapi deyince, hekimlikte, ruh hekimliğinde, hatta halk arasında sıklıkla psikanalizi andıran bir sağaltım türü anlaşılmaktadır. Bu nedenle psikoterapi dar bir çerçeve içinde görülmekte ve uygulama alanı da sınırlı tutulmaktadır. Böylece psikoterapi yalnız nörotiklere uygulanan bir sağaltım yöntemidir; şizofrenide ve depresyonda kullanılmaz şeklinde yanlış kanılar yerleşmektedir.

Bunun yanı sıra psikofarmakolojinin ve nörobiyolojinin hızla gelişmesi ile psikoterapi çağının er geç kapanacağı düşüncesi de yayılmaktadır. Bu yüzden, psikoterapiden yararlanabilecek birçok hastaya yalnız ilaçlar verilmekte ve bu hastalara ruhsal yönden yaklaşım eksik kalmaktadır. Son yıllarda yapılan birçok inceleme ilaç sağaltımının yanı sıra psikoterapinin de gerekli ve yararlı olduğunu göstermektedir.

Psikanaliz kuşkusuz, çağdaş ruhbilim ve ruh hekimliğinde çığır açmıştır. Hasta-hekim ilişkisine değer veren her türlü bilimsel yaklaşımda az çok analitik kavramların etkisi vardır. Çok mekanik gibi görünen davranışçı yöntemlerde bile hasta hekim ilişkisi ve hastanın yaşantıları ele alınırken, sık sık dinamik kavramlara yer verilmektedir.

Burada en önemli uygulama sorunu, psikoterapiyi dar bir çerçeve içinde tutma eğilimidir. Davranışçı, psikanalitik, varoluşçu, bilişsel ya da başka okullara bağlı sağaltımcılar bu kuramsal dizgelerin dar çerçeveleri içinde kalarak uygulamalarını yürütmeye çalıştıklarında, gerçekten psikoterapi çok sınırlı bir yardım yönteminden öteye gitmeyebilir. Bütün bu kuramların çağımızın düşünsel, sanatsal ve bilimsel yaşamına katkıları olmuştur. Sağaltımda bu katkıların hasta-hekim ilişkilerini ne yönlerden düzenleyebileceğim, olumlu gelişmeler sağlayabileceğini ayırt edemeden, bunları bilgisizce uygulamaya sokmanın riskleri vardır.

2. Kültürel, Toplumsal Değerler ve inançlarla Bağdaşma Sorunu:

Uygulamada bir başka sorun alanı psikoterapinin kültürel-toplumsal değerler ve inançlarla bağdaşması; toplumsal kabullenilişi ile ilgilidir. Genel olarak hekimler ve eğitim görmüş kişiler arasında şöyle bir kanı vardır: Psikoterapi yalnız üst sosyokültürel düzeyde, içgörü kazanmaya yatkın, duygu ve düşüncelerini açıklayabilen, parası, zamanı olan, büyük kentlerde yaşayan, istekli bir mutlu azınlığın yararlanabileceği bir sağaltım yöntemidir. Klasik anlamda psikanaliz için bu görüşler belki geçerli olabilir. Ancak, hasta-hekim ilişkisinin temel öğeleri ve psikodinamik ilkeler yeterince gözönünde tutulunca, zaman ve değer verilince, değişik eğitim düzeyinden gelen hastaların kısa sürede duygu ve yaşantılarını büyük bir açıklıkla anlatabildikleri, direnç ve savunmalarını olumsuz yönde işletmedikleri görülmekte; hatta kimileri entellektüel diye bilinen kişilerden daha çok yararlanabilmektedirler.

3. Psikoterapiye isteklilik Sorunu:

Çok istekli ve yatkın gibi görünen hastaların psikoterapiye alışkanlık geliştirebildikleri ve bir çeşit psikoterapi bağımlısı olabildikleri görülmektedir. Nitekim, gelişmiş ülkelerde psikanaliz çok kişi için yaşamın bir parçası olarak kullanılmaktadır. Bu bakımdan bu tür bir gelişmenin kendisi o toplum için bir sorun yaratabilmektedir. Kendisini yalnız ve mutsuz gören her insanın başka insan ilişkileri arayacağına, önce psikoterapiye başvurması sağlıklı bir gelişme olarak düşünülemez.

Kişinin kendisi istemeden psikoterapi yürütülmesi olanaksızdır. Ancak, önceleri belki ailesinin isteği, hatta baskısı ile görüşmelere isteksizce gelen bir kişi, sağaltımcının dürüst, açık davrandığını, kendisine saygı, ilgi, eşduyumla yaklaştığını gördükçe giderek bir istekliliğin geliştiği de görülebilir.

4. Hasta-hekim ilişkisi:

Verimli psikoterapinin temel dayanağı olumlu hasta-hekim ilişkisidir. Hatta şöyle de söyleyebiliriz: Psikoterapi olumlu hasta-hekim ilişkisi kurma sanatı ve bilgisidir. Daha önce açıklandığı gibi klasik psikanalizde “aktarım” diye bilinen sürecin gelişmesi ve bu sürecin çözümlenmesi sağaltımın en önemli öğelerinden biridir. Ancak, bu konunun uygulamada önemli sorunlar doğurduğu, çok hekimi bocalattığı; çoğu kez de yanlış anlaşıldığa görülmektedir. Hastasına, “bana aşık olacaksın ve öylece iyileşeceksin” diyerek ilişki kurmağa çalışan uydurma psikanalistten, hasta-hekim ilişkisini yalnızca kuru mekanik bir özne-nesne çerçevesi içinde kavrayan yaklaşıma dek uzanan bir çok sorunlar dizisinin burada tartışılmasına olanak yoktur.

Ancak, organik ya da psikolojik her türlü muayene ve sağaltım yönteminde hasta-hekim ilişkisinin temel öğelerini tanımak ve bilinçli olarak uygulamanın önemini vurgulamak gereklidir. Bu konu hekimliğin çok ihmale uğramış. fakat en önemli sorunlarından biridir.

5. Çocukluktaki Yaşantıların Yorumlanması Sorunu:

Bir başka uygulama sorunu, hastanın yaşantılarına anlam verme, onları yorumlama ile ilgilidir. Psikoterapide, genellikle hastanın öncelikle çocukluk yaşantılarını anlatmasına, geçmişin deşilmesine büyük önem verilegelmiştir. Aslında bu deşme eğiliminin kendisi bir sorun olabilmektedir. Çoğu kez, hastanın anlattığı geçmiş yaşantılara, anıların içeriğine hekimin kendisini fazla kaptırması ve içgörünün ancak geçmişi deşmekle kazanılabileceğini sanması bir yanılgıdır. Klasik psikanalizin ilk dönemlerinde bilinçdışı çekirdek çatışmaların bilinç yüzeyine çıkarılması ile iyileşme sağlandığına ilişkin medyatik yayınlar hekimleri ve hastaları çok etkilemiş ve bu yüzden hekimliğin ve hastanın ilgi odağı, hasta-hekim ilişkisinin kendisi olmaktan çok, anlatılan şeylerin içeriği olmuştur.

Örneğin, ülkemizde çocukların genellikle 4-8 yaşlarında anestezisiz sünnet edilişleri Avrupalı ve Amerikalı ruh hekimleri arasında dehşetle karşılanmakta ve bunun şiddetli iğdişlik (kastrasyon) korkuları doğurabileceği kanısına varılmaktadır. Bu tepki hiç kuşkusuz kişilik gelişmesinde Freud’un ruhsal-cinsel gelişme kuramının yaygın etkisi ile olmaktadır. Çocukluğun bu döneminde (fallik dönem) böyle bir yaşantının gerçekten örseleyici kabul edilmesi gerekir mi? Gelişme dönemlerinin özel duyarlık noktaları ne denli toplumsal olayların etki alanına bağlıdırlar? Bu konuda, yani fallik dönem ve iğdişlik korkusunun sünnetle ilişkileri konusunda çocuklar ve yetişkinler üzerinde bir araştırmada yaşantının ve özgül ruhsal-cinsel gelişme döneminin kendilerinden çok, sünnet olayının çevresindeki ailesel ve toplumsal olayların; yani yapılış ve yaşanış biçiminin; ona verilen anlamın daha önemli olduğu anlaşılmaktadır. Başlangıçta derin korkular ve kaçma eğilimi uyandıran ve bu yüzden fallik dönemde yüksek bir örseleme (travma) riski bulunan sünnet olayı, toplumun sağladığı ödüller ve beslediği savunmalarla kaçınılan bir şey değil; benliğin istediği, beklediği bir şey olmaktadır. Örseleyici olabilecek bir olayın yaşanması değil, yaşanmaması örseleyici olabilmektedir''.

Burada görüyoruz ki psikanalitik sağaltım süresinde, geçmiş yaşantıların yorumlanmasında ve değerlendirilmesinde ruhsal-cinsel gelişme kuramını ruhsal-toplumsal görüş ve araştırmalarla genişleten, bütünleyen bir açıdan görmek, uygulamak gerekmektedir.

Ruhsal-cinsel açıdan çok yüklü gibi görünen çocukluk yaşantılarının anlatılmasının sağaltım sürecinde gerçekte ne denli önem taşıdığı tartışmalı bir konudur. Bireyin yaşantılarının belli kuramlar açısından yorumlanması eğilimi psikoterapide önemli bir sorun kaynağıdır.

6. Dar Olanaklı Koşullarda Psikoterapi:

Dünyanın neresinde olursa olsun psikoterapi olanakları sınırlıdır. Bu nedenle de dar olanaklı koşullarda psikoterapi uygulamaları bir araştırma alanı olarak önem kazanmaktadır. Psikoterapi ile uğraşanların bu y'öntem için hiç uygun gibi görünmeyen koşullarda çalışmaya ilgi duydukları oranda değişik ve özgün yöntemler, yaklaşım yolları bulabildikleri görülmektedir. Uygulamada en ilginç konulardan biri hastalarla sağaltım ilişkisi kurmaya çalışırken, klasik, alışılagelmiş yolların ve yöntemlerin dışında da arayışlar, denemeler yapabilmektir.*

7. Bireysel Psikoterapinin Geleceği:

Bilindiği gibi gelişmiş olan toplumlarda, çocuk yetişmesinde ailenin dışında çocuğu önemli oranda etkileyen yuvalar, anaokulları, dernekler, gençlik kuruluşları ve devletçe ele alınan eğitim, sağlık örgütleri ve kurumlan bulunmaktadır. Yeterli ekonomik, toplumsal-ekinsel gelişmeyi başarmış toplumlarda bu örgüt ve kurumların bulunuşu çocuk yetiştirme sorumluluklarından birçoğunun aileden bunlara kaymasına yol açmıştır. Çekirdek ailesinden erken ayrılarak kendi benliğine güvenen, girişim gücü olan ve özerklik duygusu bulunan kişilerin gelişmesini destekleyen toplumlarda sağlıkla ilgili işlemlerin ve yardımların aile üzerine yönelmekten çok, birey ve başka küçük gruplar üzerine yönelme eğilimi göstermesi olağan karşılanabilir.

Ülkemizde olduğu gibi çocuk bağımsızlığının ve özerk benlik gelişmesinin yeterli olarak desteklenmediği ve kişilik gelişmesinde ve sağlığında ailedışı (devlet, toplum) desteklerin az olduğu toplumlarda aileden uzak durmak ruh hekiminin çalışmalarını güçleştirecektir. Böyle toplumlarda aile yaşamının yapısı ve dinamiği, rol ve sorumluluk dağılımındaki özellikleri, çekirdek ve geniş ailedeki kişilerarası etkileşimlerin ve kuşaktan kuşağa değişme olaylarının tanınması ayrı ayrı önem kazanmaktadır. Aile içindeki rol dağılımlarım ve çatışmalarını, cinsel yönden ayrışma sorunlarını ve bunlara karşı ailedeki tutumları, yetkeye (otorite) karşı olan ve yetkeden gelen tutumları dikkate almayan; kısacası aileyi içine almayan bir psikoterapi çeşitli noktalarda kısır kalacaktır.

Uzun yıllar klasik analitik sağaltımlarda egemen olan teke tek görüşme koşuluna karşı, artık aileyi de içine alan bir psikoterapi akımının gelişmekte olduğunu görüyoruz. Hem çekirdek, hem geniş aile bağlarının güçlü olduğu toplumumuzda “aile psikoterapisinin” gittikçe daha çok tutunması beklenebilir

8. Psikoterapi ve İlaçla Sağaltım:

Ruhsal hastalığı olan birçok kişide ilaçların psikoterapiyi kolaylaştırıcı etkisi bilinmektedir. Ancak, ilaçların sınırsızca ve sorumsuzca kullanılması yüzünden ortaya çıkan ve psikoterapi yaklaşımını güçleştiren sorunlar üzerinde de durmak gerekmektedir. Öncelikle ağır ruhsal bozuklukların sağaltımında, ilaçların yeri büyüktür. Fakat, yalnız ilaç kullanarak hastaların yaşamlarına düzen ve yön verebilmeleri zordur. Üstelik ilaçların hastaların duygusuz, ilgisiz ve isteksiz bir duruma girmelerinde payı olabilmektedir. Son yıllarda ilaçların yanı sıra psikoterapinin de zorunlu olduğu daha çok anlaşılmaktadır. Örneğin A.B.D.’deki eğitim programlarında psikoterapiye verilen yerin ' Bu konuda ayrıntılı örnekler için bakınız: M.Orhan Öztürk “Psikanaliz ve Psikoterapi” Bilimsel Tıp Yayınevive önemin son otuz yılda azalmış olması nedeniyle birçok tıp fakültesinde bu konuya önem verme gereği değişik toplantılarda vurgulanır olmuştur.

9. Psikoterapi Eğitiminde Denetimin Önemi:

Her hekimin dar anlamda bir psikoterapist olması gerekmez. Fakat her ruh hekiminin hasta-hekim ilişkilerinin ince özelliklerini tanıması; görüşme tekniğinin ilkelerini öğrenmesi; hastayı psikodinamik açıdan inceleme yöntemlerini bilmesi gerekir. Ancak, bu konuların uygulamalı yönleri kitaplardan öğrenilemez. Uzun süreli olgu izlemeleri, bireysel ve grup denetimleri, görsel-işitsel araçlar, tekyanlı gözlem odaları gibi teknik olanaklarla oldukça etkin bir eğitim yapılabilir. Eğitimde daha etkin ve verimli bir yol psikoterapi eğitimi gören kişinin, hasta ile görüşme saatlerini ve ilişkisini ayrıntıları ile yazarak denetim saatinde bunları sunması, tartışmaya açık olabilmesidir. Psikoterapi uygulamasındaki sorunların büyük bir bölüğü bu tür uygulamalı eğitimin yapılamayışından doğmaktadır.

10. Psikoterapi ve toplumun beklentileri:

Son olarak ülkemiz için önemli bir başka noktaya daha dokunmak gerekiyor. Toplumda insanlar genellikle ilaç, elektrik vb. gibi yöntemlere değer veriyor ve bunları bekliyor gibi görüşler tam geçerli değildir. Toplum içindeki özellikleri, örneğin gelenekleri, inançları, düş yorumlama, hastalık oluşu, sağaltım konusundaki görüş ve uygulamaları incelersek, ülkemizde psikoterapinin kolaylıkla uygulama alanı bulabileceğini görürüz.

Psikoterapi eğitimi görmüş hekimlere başvuran yüksek eğitimli hastaların yanında onlardan çok daha kalabalık bir hasta kütlesi inanç sömürüsüne dayanan birtakım hekimlikdışı sağaltım yollarına başvurmaktadırlar. Okuyup üfleme, muska vb. gibi yöntemleri kullanan binlerce hocaya, psikanaliz yapıyorum diye geçinen ve birçok hastanın bağımlılık eğilimlerini destekleyerek kendilerine bağlayan meslek dışı kimselere kızıyoruz. Gerçekte bu kişilerin varlığı ve çoğalması halk arasındaki gereksinimin belirtisidir. Ruh hekimlerinin psikoterapiye ilgisi arttıkça bu tıp dışı uygulamalar azalacak, ülkemizde bilimsel psikoterapinin gelişme olanakları ve hastaların sağladığı yarar artacaktır.

Her ruh hekiminin psikanalitik eğitim görmesi olanaksız ve gereksizdir. Ancak, uzman yetiştiren her kurumda uygulamalı olarak psikodinamiğin ilkeleri, aile, grup ve bireysel psikoterapinin uygulamadaki temel kavramları öğretilebilir. Psikanalitik sağaltım eğitimi görmüş meslektaşlarımızın klasik kavramların dışına çıkarak, toplum bireylerine ve ailelerine uygun yolları araştırmalarında ve bunların ilkelerini tanımlamalarında büyük yarar vardır. Hastaların çoğunluğuna bilinçdışını deşmeyen destekleyici, hatta bastırıcı sağaltımın uygulanması gerekmektedir. Salt çözümsel (analitik) sağaltıma gereksinimi olan hasta sayısı gerçekten azdır. Ruh hekimlerinin bir kısmı ne yazık ki psikoterapiyi yalnız psikanaliz olarak görüyorlar. Bu yüzden ülkemizde “psikanaliz” deyimi “psikoterapi” deyiminden daha yaygın olmuştur. Haftada bir destekleyici psikoterapiyi gören hastalar bile bu yönteme “psikanaliz” demektedirler. Gene ruh hekimlerinin daha çok çözümleyici sağaltıma değer vermeleri yüzünden çözümleyici yaklaşım ve yorumlamalar sık sık yanlış ve gereksiz olarak kullanılmaktadır. Örneğin, dağılmaya yatkın bir hastayı serbest çağrışıma zorlamak ya da kısa bir görüşmeden sonra hastaya “sende Ödipus kompleksi var...” biçiminde yorumlar yapmak gibi. Bu gibi zararlı uygulama eğilimlerini önleyebilmek için uzmanlık eğitimi boyunca uzun süreli denetime dayanan eğitim büyük önem taşımaktadır.

 

 

 

 

 


 


Ana Sayfaya Dönmek İçin Tıklayın 

  www.aymavisi.org  
 

 

 

 

 
 + Büyüt | - Küçült