Şizofreni Tedavisi

Adnan Çoban


“Uzak bir ülkeye giden bir gezginin dönüş yolculuğuna benzetilebilir. Yol boyunca her köşede onu bekleyen tuhaf ve beklenmedik olaylar, dönüşünü sürekli ertelemesine ve gecikmesine neden olur. Kimi zaman da kişi oraya yerleşir, o ülkenin yerlileri arasına karışır ve bir daha da gerçek dünyaya, sevdiği ve tanıdığı insanların arasına dönmesi mümkün olmaz. Artık tümüyle şizofreninin havasını solumakta, gözleri bu hayaller ve kabuslar ülkesine bakmakta, oradan gelen sesleri ve kokuları duymaktadır. Çevresinde akıp giden gerçek yaşam, ulaşılmayacak kadar uzaklardadır. Ona dokunmak ve onunla iletişim kurmak için istek duymaz ya da istese de bu tümüyle imkansızdır” diyor Levent Mete, Şizofreni En Uzak Ülke adlı kitabında.

Şizofreni ülkesine gidenlerin ancak %25 ila %30’u kesin dönüş yapabilmektedir. Yani şizofreni hastalarının %2530’u tamamen iyileşebilmektedir. Hiçbir tedavi yardımı almayanların iyileştikten sonraki bir yıl içinde yeniden şizofreniye yakalanma riski %70’tir. Hastaneye yatarak tedavi gören ve ilaçlarını düzenli olarak kullanan kişilerde bu oran %35’e düşer. Eğer ilaç tedavisinin yanında uygun psikoterapi ve sosyal destek de alındıysa oran %1520’ye kadar iner. Yani, tedavi edilen hastalarla tedavisiz kalanlar arasında şizofreninin tekrarlama ihtimali bakımından üç kat fark vardır.

Son yıllarda yapılan araştırmalarda, tek bir atak geçiren hastanın, izleyen beş yıl içinde en az bir atak yaşama ihtimali %80 olarak hesaplanmıştır. Bu risk, tedavinin sonlandırılmasıyla dört kat artar. iyi bir ilaç tedavisi ve terapi desteğiyle hastalanma oranı bir hayli azaldığından şizofreni için girişilen her tedavi yöntemi ayrı bir öneme sahiptir.

Basın-yayın ve bilgilendirme araçlarının gelişmesiyle şizofreni hakkında ideal olmasa da iyi bir “bilinçlilik” düzeyi yakalanmıştır. Özellikle son yıllarda tedavide kaydedilen ilerlemeler, damgalamayı minimuma indirmiş ve hastanın doktora getirilme yüzdesini arttırmıştır.

1990 ila 2000 yıllarında dünyada beyin araştırmaları konusunda önemli ilerlemeler yaşandı. Bu alanda yapılan araştırmalara büyük bir finans aktarımında bulunuldu. Bu hamle, beyinle ilgili hastalıklarda bilhassa psikiyatrik rahatsızlıklarda önemli gelişmelere öncü oldu. Özellikle şizofreni gibi çok önemli hastalıkların sebepleri konusunda araştırmalar yapıldı. Hastalığa sebep olan yapısal ve fonksiyonel bozukluklar hem görüntüleme teknikleri hem de kimyasal analizlerle ortaya kondu. Bu sonuçlar, tedavi konusunda da büyük adımların atılmasına, etkili ilaçların ve tedavi yöntemlerinin geliştirilmesine zemin hazırladı. Bu on yıl içinde, şizofreni ve beyin konusunda belki de bir yüzyılda gelinecek gelişmeler yaşandı.

Daha önceki yıllarda şizofreninin bir beyin hastalığı olduğu vurgulanmıyordu. Bunun bir beyin hastalığı olduğu bilinse de, tedavi yaklaşımları bu bilinç doğrultusunda yürütülmüyordu. Psikiyatri dışı hekimler bile psikiyatrik bozukluklara bir biyolojik rahatsızlık gözüyle bakmıyorlardı. Tıp fakültelerinde okuyan öğrencilere yeterince psikiyatrik nosyon verilmiyordu. Öğrencilerin birçoğu, psikiyatri servisine girmeden stajını tamamlıyordu. Psikiyatrik rahatsızlıklara, özellikle şizofreni hastalarına bir hekim gibi değil de sokaktaki sıradan bir insan gibi yaklaşılıyordu. Şizofreni ve diğer psikiyatrik hastalıkların tedavisinde elde edilecek başarı iyi hekimlerin yetişmesine bağlıdır.

Bu önbilgiden sonra, şizofreni hastalığının tedavisinde kullanılan yöntemlere geçelim.

Şizofreni tedavisi iki bölümden oluşur:

*Biyolojik Tedaviler

*İlaç tedavisi: Akut dönemde ilaç tedavisi, idame ilaç tedavisi

*Elektroşok

*Psikososyal Tedaviler

 


 

ŞİZOFRENİDE BİYOLOJİK TEDAVİ YAKLAŞIMLARI

Akut Dönem Tedavisi (Kriz Yönetimi)

Bir hasta düşünün! Aşırı korku içinde, ürkek ve saldırgan. Kendisine ve çevreye zarar verme riski var. İlacını almıyor, yemek yemiyor, hayati tehlikeyle karşı karşıya. Böyle bir hastanın bir an önce kontrol altına alınması gerekir. Hastanın kendisine ve çevreye zarar verme riskinin olduğu dönemlerde ‘kriz yönetimi’ uygulanmalıdır.

Etkisizleştirme ve ilaç tedavisi: Kriz anında hastaların ilaç tedavisini ve hastane yatışını kabul etmeleri neredeyse imkansızdır. Bu durumda hastaya, fazla zorlamadan, damar ya da kas içine yapılan ilaçlar uygulanır. Hedef, kişinin saldırganlığını ve korkusunu ilaçların oluşturduğu sedasyon yani sakinleştirme etkisiyle ortadan kaldırmak ve onu hastaneye yatırabilmektir. Bazı hastalar maalesef ilaca rağmen yatıştırılamamaktadır. Böyle durumlarda hasta, duvarın ve zeminin yumuşak olduğu ‘yumuşak odalara’ alınır. Bu odalar, hastanın kendisine zarar vermesini engelleyecek şekilde tasarlanmıştır. Hastane ekibinin kriz idaresi konusunda deneyimli olması çok önemlidir. Ekip serinkanlı, dikkatli ve çabuk hareket etmeli; saldırganlaşan hastayı, önce diğer hastalardan uzaklaştırmalıdır. Yumuşak odaya alınan hastaya teskin edici ilaçlar verilir. Yatıştırıcı battaniye tekniği, yumuşak sağlam kayışlarla bir örtüye sarma gibi tedbirler, yumruk savuran hastayı yatıştırmaya yardımcı olabilir. Genelde kas içine yapılan iğneler veya dilaltı ilaçları da kullanılır. Dilaltı ilaçlar hemen kana karıştığı için hastanın çabuk sakinleşmesini sağlar.

Yatış için onay alınması: Hastaların kendi rızaları olmadan hastaneye yatırılması kanunen yasaktır. Ancak muhakeme yeteneğini tamamıyla kaybetmiş, akli dengesi bozulmuş bir hastanın vaziyetini aile ve hekim birlikte değerlendirebilir. Böyle bir durumda hastanın özgürlüğünün kısıtlandığı düşünülmemelidir. Hastanın hayatı söz konusu olduğu için iş şansa bırakılamaz. Yasalar, yakınlarının da onayıyla, hastanın sağlıklı karar verebilecek hale gelinceye kadar gözetim altında tutulmasına izin vermektedir.

Yalnız, yakınlarının hastayı hastaneye yatırma konusundaki en büyük tereddüdü, hastanın çıktıktan sonra kendilerine düşman olacağı ve güvenmeyeceği endişesidir. Hastanın yatarken, “Beni buraya yatırdınız. Çıktıktan sonra size göstereceğim” diyerek tehditler savurması endişeyi daha da arttırır. Ancak hiçbir zaman endişe edilen şey gerçekleşmez. Hastalık yatıştıktan sonra kişi, “Sizlere zarar verebilirdim, iyi ki beni yatırmışsınız” diye ailesine teşekkür bile eder. Arzu edilen, tabii ki hastayı rızasını alarak hastaneye yatırmaktır, ancak atak esnasında söz kar etmemektedir.

 

İlk Atak ve Hastanenin Önemi

Son yıllarda, Avustralya’da geliştirilen ve şizofreninin erken dönemlerinde uygulanan bilişsel yönelimli psikoterapiden bahsedilmektedir. Bu yöntemle, uyumun bir an önce kazanılması ve ilk atakta düzelmenin sağlanması amaçlanmıştır. Yapılan girişimler sonucunda kişilerin %80’den fazlasının ilk ataktan sonra iyileştiği, ama %50’sinin taburcu olduktan sonraki iki yıl içinde yeniden hastalandığı saptanmıştır. Bu yüzden ilk atak tedavisi çok önemlidir. Belki de hastalığın kaderini belirleyen en önemli süreçtir.

Sık sık hastaneye yatmalar ve kötü takip sonrası zayıf kalan ilaç tedavileri gidişatı olumsuz etkiler. Oysa yoğunlaştırılmış ilaç tedavisi ve psikoterapi, ilk atakta hastalığı büyük ölçüde kontrol altına alabilir. Bu yüzden, hastanın ilk yatışında elden gelen her şey yapılmalıdır. İleride gelebilecek muhtemel atakları önlemenin yolu budur.

 

Hastaneye Yatmanın Avantajları Nelerdir?

19. yüzyılın başlarına kadar, tecrit bu hastalıklarda uygulanan tek yöntemdi. 19. yüzyılla birlikte Amerika’daki psikiyatri hastanelerinde ‘manevi terapi’ denilen bir yöntem uygulanmaya başlamıştı. Bu dönemde batı ülkelerinde bu tip hastalıkların manevi güçlerden kaynaklandığı inancı yaygın olduğundan, hastaların maneviyatını düzeltmek için ‘manevi terapi’ ortamları oluşturulmuştu. Amaç, hastayı rahatlatmak, ilgisini farklı bir yöne çekmek, başkalarıyla ilişkilerini ilerletmek ve çektiği zorlukları onunla tartışmaktı. Manevi terapi uygulanan hastanelerde hastalar için birtakım faaliyetler konulmuş, onlara normal bir insanmış gibi muamele edilmişti. Amerika’daki iç savaş sonrasında bu yaklaşım terk edilmiş, daha sonra 20. yüzyılda devlet hastanelerinde akıl hastalarına yapılan kötü muameleyi ortadan kaldırmaya yönelik yeni bir teşkilatlanma söz konusu olmuştur. 1940’h yılların başına kadar, devlet hastaneleri, terapiden çok gözetim ve denetim amacıyla hizmet etmiş; hastanelerde etkin bir terapi yöntemi uygulanmamıştır. O zamanlar, toplumlarda sapkınlık veya sapıklık gibi durumlardan çok korkulduğu için hastayı toplumdan ayırmanın daha iyi olacağı düşünülmüştü. Ayrıca şizofreni tedavisine yönelik pek seçenek de yoktu. Biraz ihmal, damgalama ve kolaya kaçma eğilimden ötürü hastaneler tecrit mekanları haline gelmişti.

Geçmişte yaşanan bu kötü anılar, hastaların maruz kaldıkları kötü olaylar, işkenceler, hakaretler ve ilgisiz bırakmalar; hastanelerde veya tecrit mekanlarında akıl hastalarına yapılan muamelelerle ilgili kötü aktarımların günümüzde bile etkisini sürdürmesine yol açmıştır. Bu yüzden, hasta yakınları da hasta yatışına karşı tepkilidirler. Hastanın en kötü olduğu durumlarda bile, özgürlüğünün kısıtlanacağı, daha da kötü olacağı ve fena muamele göreceği gibi düşüncelerle hastaneye yatmasını istemezler. Hatta bazı hekimler dahi hastane yatışına karşı gelmekte, çok ağır olmadıkça yatmanın hastaya zarar vereceği fikrini savunmaktadırlar.

Modern yaklaşım da, hastanın mümkün olduğunca hastane dışında tedavi edilmesini benimsenmiştir. Ancak yerinde ve zamanında yapılan hastane yatışlarının bir fırsat olduğunu da unutmamak gerekir.

Hastane döneminde hastanın güvenliği sağlanmakta ve bakımı yapılmaktadır. Yakın gözlem, hastalığın teşhis ve tedavisinin doğru yapılmasını sağlar. Hastanın yaşadığının şizofreni mi yoksa başka bir rahatsızlık mı olduğunu ayırt etmeye yardımcı olur. Çünkü bazı uyuşturucu maddeler de şizofreni tablosuna sebep olabilmektedir. Esrar, kokain, amfetamin, alkol gibi maddeler şizofreniye benzer belirtilere yol açabilir ya da beyin tümörü, beyin boşluklarında aşırı büyüme veya bazı nörolojik hastalıklar şizofreniyi taklit edebilir. Kesin teşhis için hastane yatışı ve kapsamlı bir araştırma gerekir.

Katatonik şizofreni hastası olanlar saatlerce, hatta günlerce aynı pozisyonda dururlar. Yemezler, içmezler. Bu hastalar mutlaka hastaneye yatırılmalıdır. Hastalıktan ziyade yemeden içmeden kesilmek, ölüme sebebiyet verebilir. Böyle durumlarda hasta mutlaka hastaneye yatırılmalıdır.

Bazı hastalar damgalama korkusundan dolayı ilaç kullanmak istemezler. Ayrıca hasta alevlenme dönemlerinde ilaç almaya tepkili olabilir. Yirmi sene boyunca ilacını almayı reddetmiş bir hastanın yakınları, küçük bir yerde yaşadıklarından, söz olur, itibarları zedelenir diye duruma müdahale etmemişlerdi. Hasta ancak yıllar sonra hastaneye yatırılabilmiş ve normal hayata döndürülmüştü.

Yirmi sene boyunca evinden, odasından dışarıya çıkmamış bir kadın hasta, yirmi yıl sonra hastaneye yatırılıp tedavi edilmişti. Hasta, ev işlerini görebilecek, yemek yapabilecek, komşularıyla görüşebilecek hale gelmişti. Getirildiğinde 38 yaşında olan bu hasta, eğer aynı hastane sürecini 18 yaşındayken geçirmiş olsaydı daha da çok iyileşebilirdi.

On senedir şizofreni benzeri belirtiler yaşayan, basit şizofreni denilen durumu andıran, içe kapanma ve iletişimin azalması belirtilerini gösteren bir hasta yıllarca şizofreni tedavisi görmüştü. Hastaya konan teşhisten şüphelenildiği için hastane yatışı önerildi. Yapılan inceleme ve gözlemin ardından, hastalığın şizofreni değil de çocukluktan beri var olan bir gelişimsel bozukluk olduğu tespit edildi. Tedavi buna göre yönlendirildi. Şu an hasta sosyal aktivelere katılabilecek, resim yapabilecek, babasının ofisinde birtakım küçük yazışmaları yürütebilecek hale geldi.

Şizofreni hastaları bazen gizli bir ihmalin kurbanı olabilirler. Psikiyatri dünyasında çok çabuk tanınan, teşhis edilmesi için uzun uzadıya araştırma gerektirmeyen bir hastalık muamelesi gören şizofreninin bir beyin hastalığı olduğu neredeyse unutulmuştur. Bazen hastalara “Canım ne lüzum var tetkike, düpedüz şizofreni işte” tarzında yaklaşılmaktadır. Ancak klinik deneyimler, şizofreni hastalarında azımsanmayacak derecede yapısal beyin bozukluğu olduğunu ortaya koymaktadır.

10 yıl önce 28 yaşında bir hasta, halüsinasyon ve hezeyanlarla giden bir tabloyla gelmişti. Kendisine konulan tanı, teşhisten emin olunamayan durumlarda üzerinde durulan ‘atipik psikoz' idi. Hasta, yıllarca şizofreni tedavisi almış, bir iki defa da hastaneye yatıp çıkmış, ama bir türlü iyileşememişti. Bunca zaman içinde bir beyin MR’ı çekilmemiş, metabolik bir araştırma yapılmamıştı. Hastanın annesi yakınıyordu: “Çocuğumun şizofreni hastası mı, depresyon hastası mı olduğunu söyleyin. Yoksa bir başka bir hastalığı mı var? Yıllardır şizofreni diye tedavi ediyorlar ama tedaviye cevap vermiyor. Artık dayanacak gücümüz kalmadı.” Hastaneye yatışın ardından yapılan rutin tetkiklerde, böbrek fonksiyonlarında bozulmaya işaret eden bir bulguya rastlanınca hasta, bir dahiliye uzmanına yönlendirildi. Sonuçta bir bağ dokusu hastalığı olan SLE tanısı kondu. Nitekim bilimsel kaynaklarda romatizmal hastalıkların şizofreni benzeri durumlara yol açtığından söz edilir. On yıl boyunca teşhis edilemeyen hastalık beyni etkilemiş ve mevcut tablo ortaya çıkmıştı. Hasta buna göre düzenlenen tedaviyle on yıllık süreçte olmadığı kadar iyi bir noktaya geldi.

Bazen hastayı bulunduğu ortamdan korumak için de hastaneye yatırmak gerekir. Bazı aileler hastayla cebelleşmekte, ona çok müdahale etmekte ve kızıp şiddet uygulayabilmektedir. Bu, hastaların hezeyanlarının daha da şiddetlenmesine sebep olur. Kendisine kötülük yapılacağına inanan bir hastanın hezeyanlarının, kötü muamele gördüğü bir ortamda düzelmesi beklenemez. Tıpkı bir yaranın iyileşmesi için önce kendisine zarar veren etkenlerden uzaklaştırılması gerektiği gibi, şizofreni tedavisinde de aynı durum geçerlidir. iyi bir ilaç tedavisine rağmen ailesi tarafından hırpalanan, rahat bırakılmayan, kucaklanmayan bir hasta iyileşemeyecektir. Böyle durumlarda hekim, ev ortamını emniyetli görmez, ailenin sorunlu ve eğitilmeye muhtaç olduğunu tespit ederse hastanın yatırılmasını önerebilir. Böylece hasta ortamdan uzak kalarak iyileşme şansını yakalayabilir. Ancak yatış süresince ailenin eğitilmesi, eksikliklerinin giderilmesi ve evin hasta için uygun bir ortama dönüştürülmesi gerekir.

Hasta ailelerinin içinde bulundukları bazı durumlar da yatışı gerekli kılar. Evde bakıma muhtaç bir başkasının olması, hamile bir kadının bulunması, hastadan korkabilecek çocukların olması gibi. Böyle hallerde aile hastayla yeterince ilgilenemeyip tedavi sürecini aksatabilir. Yatış döneminde hem hasta tedavisine devam eder, hem de yakınları başkaca sorunlarını çözme şansını yakalar.

Poliklinik şartlarında hasta için gerekli sosyal ortamın oluşturulması çoğu zaman mümkün olmaz. Hastane yatışı hastaya hem tedavi hem terapi hem de sosyal paylaşım ortamı sunar. Bazen hasta için yeni bir sosyal ortam oluşturmak amacıyla bile hastaneye yatırma yoluna gidilebilir. Kişi kendisi gibi başka hastalarla tanıştırılır, taburcu edildikten sonra da bu kişilerle görüştürülür, belli zamanlarda grup toplantıları düzenlenerek hastaların bir araya gelmesi sağlanır.

Bazı hastalara uygulanan tedavide, yüksek dozda ilaç ve elektroşok ihtiyacı doğabilir. Bu tür tedavilerin ayakta yapılması sakıncalı olabilir. Çünkü hastanın kalp, solunum gibi hayati fonksiyonları 24 saat gözlem altında tutulmalıdır. Hastanede nabız, tansiyon, ateş gibi takipler kolaylıkla yapılabilir, herhangi bir olumsuz durumda hastaya hemen müdahale edilebilir. Böyle durumlarda, hastanın güvenliği açısından hastaneye yatırma tavsiye edilebilmektedir. Bazı merkezlerde elektroşok tedavisi ayaktan da yapılabilir, ancak yatarak yapılması daha güvenlidir.

Kimi hastalar mali desteklerinin yetersizliğinden dolayı hastaneye yatırılamamaktadır. Bu sorunun, genel sağlık güvencesiyle ortadan kalkacağı ümit edilmektedir. İmkansızlıkların sebep olduğu aksaklıklar, hasta yakınlarının devlet hastanelerine güvenini azaltmıştır. Medyada görülen kötü örnekler bu güvensizliği daha da körüklemektedir. Hasta yakınları adeta bu hastanelerde hastalarının bakılmayacağını ve daha da kötü olacağını düşünmektedirler. Şizofreni hastalan için geçerli olan damgalama, bir ölçüde devlet hastaneleri için de geçerlidir.

 

Şizofrenide İlaç Tedavisi

Şizofreni hastalığında kullanılan ilaçların başında ‘nöroleptik’ler gelir. Nöroleptikler, şizofreniye sebep olan dopaminin etkinliğini azaltarak etki gösterir.

Beynin frontal bölge dediğimiz ön bölgesindeki dopamin eksikliği; içe kapanma, duygularda küntleşme, düşüncede yoksullaşma ve çevreye ilginin azalması şeklinde belirtilere yani ‘negatif belirtili şizofreni’ tablosuna sebep olur. Bununla birlikte, dopamin etkinliğinin beynin diğer bölgelerinde artması, tuhaf düşüncelere, halüsinasyon, hezeyan ve davranış bozukluklarına yol açar. Buna da ‘pozitif belirtili şizofreni’ adı verilir.

Tedavide, beynin her alanının etkinliğini düzenleyecek ilaçlar kullanılmalıdır. Çok önceleri, sadece beynin bütün alanlarında dopamin etkinliğini azaltan ilaçlar vardı. Halen kullanılan bu ilaçlar, pozitif belirtilerde etkili olmakla birlikte parkinson benzeri hareket bozukluklarına sebebiyet vermektedir. En son geliştirilen ilaçlar, hem beynin ön bölgesindeki etkinliği arttırmakta, hem şizofrenide görülen fırtınalı tabloyu kontrol etmekte, hem de parkinson benzeri bozulmalara yol açmamaktadır. Yani bunlar etkinliği yüksek, yan etkisi düşük ilaçlardır. ‘Atipik şizofreni ilaçları’ veya ‘yeni kuşak şizofreni ilaçları’ denilen bu ilaçlar, şizofreni tedavisinde çığır açmıştır. Bu sayede yüz güldürücü sonuçlar elde edilmiştir.

Şizofrenide hasta yakınlarının en çok sorduğu soru, hastanın ömür boyu ilaç kullanıp kullanmayacağıdır. Bu sorunun kesin bir cevabı yoktur, bu konuda araştırmalar devam etmektedir. Ancak klinik deneyim ve gözlemler, ağır hastaların ömür boyu, hafif ve orta dereceli hastaların ise yıllarca ilaç kullanmaları gerektiğini göstermektedir. Bu kararı, hastanın klinik gidişatına göre hekim verir. Çünkü tamamen iyileşen kişilerde bile şizofreninin tekrarlama riski vardır. İlaç alan hastaların bir yıl içinde tekrar hastalanma oranları %16 ila %23 arasındadır. Hiç tedavi olmayanlardaysa bu oran %50 ila %72 dolayındadır. Bu veriler, hastalığın tekrarlama riskini %65 oranında azaltan ilaç tedavisinin önemini ortaya koymaktadır.

Son yıllarda yapılan araştırmalar, hastalığın bulguları geriledikten sonra elde edilen iyiliği sürdürme ve koruma tedavisinin 2 yılla sınırlı kalmamasını önermektedir. Birden çok atak geçiren kişilerde, ilaç tedavisi en az 5 yıl sürdürülmektedir. Hasta mesleki açıdan iyi bir duruma kavuştuktan veya okula geri döndükten sonra gelişen yeni bir şizofreni atağı çok daha moral bozucu olmaktadır. O yüzden, hastanın mesleki performansı yerine gelse veya okul hayatı düzene girse bile, düşük dozda koruma tedavisi önerilmektedir.

Araştırmalarda, uzun süreli şizofreni ilacı kullanımından sonra ortaya çıkan uyumsuzluk oranları oldukça yüksek bulunmuştur. Hastaların %40 ila %50’si bir iki yıl içinde ilaca uyumsuz hale gelmektedir. Uzun süre ilaç kullanan hastalarda, ilacı kesip tekrar başlama durumu da sık görülür. Bu uyumsuzluk, belki de şizofreni ataklarının yinelenmesinin en önemli sebebidir. Yinelenen ataklar ciddi sonuçlar doğurabilir. Hasta işini kaybedebilir, okuluna devam edemeyebilir, şiddetli saldırganlıklar gösterebilir, intihar riski artabilir... O yüzden, ilaç tedavilerinin yanında mutlaka uyumu arttırmaya yönelik psikososyal yaklaşımlara da ihtiyaç vardır.

 

İlaç Tedavisinde Yaşanan Sorunlar

Hastanın ilaçtan bıkması: Hastalar en çok her gün ilaç kullanmaktan şikayetçidirler. Bundan bıktıklarını ve artık ilaç kullanmak istemediklerini sık sık dile getirirler. Sonuçta ilacı alır gibi yapıp dillerinin altında tutar ve kimse görmeden tükürür veya çöpe atarlar. Böyle vakalarda günlük ilaçlar yerine ‘depo ilaçlar’m kullanılması hem ailenin takibini kolaylaştırır, hem hastayı her gün ağızdan ilaç alma zahmetinden kurtarır, hem uyumu arttırır, hem de kan seviyesinin dengelenmesine yardım eder.

Hastanın yan etkilere tepkisi: Gerçekten eski kuşak şizofreni ilaçlarının yan etkileri çoktu. İlaçlar, hastanın hayatını kısıtlıyor ve gün boyu uyumasına sebep oluyordu. İlaç alınca uyuşan hastalar da haliyle bunları kullanmak istemiyorlardı. Yeni kuşak ilaçlar, bu sıkıntıları büyük ölçüde ortadan kaldırmıştır. Yeni ilaçlar uyutmayan ve uyuşturmayan cinstendir.

Yakınların hastalıktan bıkması: Bazı hasta yakınları, yorulmanın ve biraz da hastalığı kabullenememenin etkisiyle ilaçlara tepki gösterebilir; ilaç tedavisini gereksiz, hatta zararlı görebilirler. Bizlere “Bu tedavi ne zaman bitecek? İlaçlar hastamızın karaciğerine, böbreğine zarar veriyor. Korkuyoruz, artık kessek mi?” gibi sorularla gelen hasta yakınları çok sayıdadır. Halbuki yeni kuşak ilaçlar hastaların ve ailelerin hayatını kolaylaştırmaktadır. Günümüzde kullanılan ve hastalığı tedavide etkin, yan etkisi az ilaçlar, hastaların hayata dönmesine yardımcı olur. Bu ilaçların etkisiyle artık şizofreni vakaları eskisi kadar ağır seyretmemektedir. Eğer bu ilaçlar keşfedilmemiş olsaydı, şizofrenide yaşanan yüz güldürücü sonuçlar da alınamayacaktı.

İlaç yüzünden inatlaşma: Hasta yakınlarının ilaçlar konusundaki hassasiyeti, bazen inatlaşma ve çatışmalara sebep olur. Hastayla ailesi arasında huzursuzluk yaşanır ve hastalık sürekli aile gündeminde yer tutar. Ailede hastanın ilaç almayacağına dair bir şüphe uyanabilir, hastaya sürekli ilacını alıp almadığı sorulabilir. Tartışmalar tedaviye uyumu daha da bozar, ailenin hastaya yaklaşımında hatalara yol açar ve kızgınlığı arttırır. O yüzden ilaç ve doz ayarlaması mümkün olduğunca hastanın uyumunu arttıracak şekilde yapılmalıdır.

Hasta yakınlarının ilaca tepkili olması: Bazı hasta yakınları ilaç kullanımına, özellikle de psikiyatrik ilaç kullanımına tepkilidirler. “Bu hastalığı doğal maddelerle tedavi edemez miyiz?” diye soranlar bile vardır. İlaca tepkili oldukları için tedaviye karşı pasif bir direniş gösterir ve hastanın motivasyonunu bozarlar. Aileler, hekimlerin hastaya öncelikle zarar vermeme prensibiyle yaklaştığını bilmek zorundadır. Çünkü bu tür tereddütler tedavinin başarısını olumsuz yönde etkiler.

 

Kolaylaştırılmış İlaç Uygulamaları

Depo ilaçlar: Bu ilaçlar kas içine uygulanır. İlk uygulamada tamamen kana geçmez ve her gün eşit dozda olmak üzere yavaş yavaş kana karışırlar. 1, 2 veya 3 haftada bir uygulanan formları vardır.

Çoğu zaman bir depo ilaçla tedavi garantiye alınıp, ağızdan verilecek diğer ilaçlarla takviye yapılır. Ağızdan ilaç alımında kan seviyesinde oynamalar söz konusu olabilir. Fakat depo iğneler ilacı sabit bir kan seviyesinde tutmaya yardımcı olur.

Son yıllarda yeni kuşak şizofreni ilaçlarının da depo formları piyasaya sürülmüştür. Böylece hem uygulama hem de emniyet açısından avantaj elde edilmiştir.

Suda eriyen, damla ve şurup formları: Bazı ilaçların suda eriyen, damla ve şurup formları da geliştirilmiştir. Bunlar suya, çaya, meyve suyuna, çorbaya veya yemeklere katılabilir. Böylece hastanın hissetmeden ilacını alması mümkün olur. İlaçların şurup formları da vardır ve etkililik açısından tablet formlardan bir fark yoktur. İçimi daha kolay olan şuruplar özellikle yaşlı hastalarda rahatlıkla kullanılmaktadır. Bu formlar, ilaca direnç gösteren hastalarda çok işe yarar.

 

ELEKTROŞOK TEDAVİSİ

Elektroşok aslında psikiyatri tarihinin en meşhur tedavilerindendir. İsminde “şok” kelimesi geçtiği için, çoğu kişi bu tedavinin beyinde kalıcı bir hasar oluşturacağına inanır. Oysa elektroşok, hastalar için bir şans ve psikiyatrlar için güvenilir bir tedavi yöntemidir. Etkinliği kanıtlanmıştır, yan etki bakımından birçok yöntemden daha masumdur. Zor zamanlarda imdada yetişen, hastanın kısa zamanda kontrol altına alınmasını sağlayan, yaşlılarda ve hamile kadınlarda bile güvenilir bir şekilde uygulanabilen bir yöntemdir. Hastalığı yeni başlayan kişilere yapılan “elektroşok” tedavisinin, en az şizofreni ilaçları kadar etkili ve bu dönemde psikoterapiden daha yararlı olduğu ortaya konmuştur. Elektroşok tedavisinin şizofreni ilaçlarından da etkili olduğunu gösteren araştırma sonuçları da vardır. Özellikle yeni başlayan ya da aktif dönemde olan şiddetli şizofreni vakalarında uygulanan elektroşok tedavisi, durumun kontrol altına alınması ve hastanın bir an önce iyileşmesi bakımından çok üstün bulunmuştur.

Elektroşok tedavisinin, kronik şizofrenide daha az ümit verici olduğu bildirilmiştir. Ancak klinik deneyimler, dahili ve nörolojik açıdan bir engel olmadığı takdirde kronik hastalarda bile bu tedavinin en az bir kür uygulanması gerektiğini göstermektedir.

Eskiden elektroşok tedavisi hastanelerdeki imkansızlıklardan dolayı anestezi yapılmadan uygulanıyordu. Hastaya sara nöbeti oluşturacak bir elektriksel uyarı veriliyordu. O dönemde çok daha zahmetli olan elektroşokun artık anestezi altında uygulanması zorunlu kılınmıştır. Hasta, anestezi uzmanının kontrolünde anestezik madde verilerek uyutulmakta, uyuduğu sırada elektroşok uygulaması yapılmakta ve hiçbir şeyi görmeden duymadan uyandırılmaktadır. İşlem esnasında ne bir sıkıntı, ne de bir korku duyulur. Hastalığı yeni başlamış, yemeyen, içmeyen, sosyal hayattan iyice kopmuş kişilere ilaç tedavisiyle birlikte elektroşok tedavisinin de uygulanması gerekir.

Elektroşok tedavisinin yan etkisi geçici unutkanlıktır. Bu durum hafif düzeyde seyreder ve hasta her şeyi unutmaz. Sadece hastane döneminde yaşadığı ufak tefek olayları ve detayları hatırlayamaz. Söz konusu unutkanlık iki üç ay içinde geçmektedir.

Kaynaklarda elektroşok kullanımının kesinlikle yasak olduğu bir durumdan söz edilmemektedir. Beyinde iltihaplanma, kanama, pıhtı söz konusuysa, kalple ilgili bir sorun varsa anestezi açısından bir sakınca olup olmadığı değerlendirilir. Yoksa bu durumlar da elektroşoka engel değildir.

 

İLAÇLARIN YAN ETKİLERİ

Yanlış İnanışlar

İnternet iletişiminin artmasıyla birlikte, ilaç kullanan kişilerin haberleşme ve yaşadıklarını başkalarıyla paylaşma imkanları artmıştır. Deneyimlerin paylaşılması iyidir. Ancak yanlış algılamalar kişileri tedirgin etmektedir. İlaçların elbette yan etkileri vardır ama her ilaç her insanda aynı yan etkiye yol açmamaktadır. Metabolizmanın hassasiyeti ve hastalık durumu kişiden kişiye değişir. Böyle bir durumda “Şu ilaç bende baş ağrısı/unutkanlık yaptı. Sizleri de uyarıyorum, bu tür ilaçlan kullanmayın” şeklindeki aktarımlar birçok hastaya ulaşıp paniğe sebep olabilir. Bu tür yazıları okuyan hastaların ve yakınlarının mutlaka doktorlarına danışmaları gerekir. Yazıların etkisiyle hastanın veya yakınlarının ilacı kendi kendine kesmesi tedavi sürecini aksattığı gibi hastaya da zarar vermektedir. Bunun için hekimler, hastalara ve yakınlarına şizofreni ilaçlarıyla ilgili yanlış inanışları baştan izah etmelidir.

Şizofreni ilaçlan uyuşturucu değildir: Şizofreni ilaçlarının uyuşturucu etkisi yoktur. Uyuşturucu maddeler şizofreniye sebep olan dopamin maddesini arttırırken, şizofreni ilaçları azaltmaktadır. Uyuşturucular, vücutta bu maddenin tükenmesine sebep olur, şizofreni ilaçlan ise dopamini tüketmeden etkinliğini düzenler. O yüzden bağımlılık yapmaz.

Beynin yapısını bozmaz: Günümüzde kullanılan psikiyatri ilaçları beyne yapısal bir zarar vermemektedir. Çünkü bu ilaçlar sadece biyokimyasal ve fonksiyonel süreçlere etki eder. Beyinde kalıcı bir hasara veya zihinsel bozulmaya yol açmaz.

Psikiyatri ilaçlarının organlara etkisi diğer ilaçlardan daha fazla değildir: Yanlış inanışlardan biri de, psikiyatri ilaçlarının böbrek, karaciğer ve kalp gibi hayati organlara zarar verdiğidir. Eski tarz ilaçlarda kalp veya karaciğer gibi organlara zarar söz konusu olabilmekteydi. Ancak yeni ilaçlar birçok yan etkiden arındırılmıştır. Makul dozlarda alındığında masum ilaçlardır.

İlaçlar uyutucu değil tedavi edicidir: Bir başka yanlış inanç da, ilaçların hastaları sadece uyuttuğu, uyuşturduğu ama tedavi etmediğidir. Özellikle yeni kuşak şizofreni ilaçları, hastayı uyuşturmadan, uyutmadan tedavi etmektedir.

İlaçların prospektüslerinde yan etkileri yazar. Ancak yazılan yan etkiler mutlaka her hastada ortaya çıkacak diye bir kayıt yoktur. Bu bilgiler uyarı mahiyetindedir. En basit bir ağrı kesicinin prospektüsünde bile yüzlerce yan etkiden bahsedilmektedir.

Şizofrenide kullanılan her ilacın kendine has yan etkileri olabilir. Bunlar iyi bilinir ve gerekli tedbirler alınırsa rahat bir tedavi süreci yaşanabilir. Dikkat edilmesi gereken, yan etkileri fark etmektir. Farkına varıldıktan ve önlem alındıktan sonra, hele yeni kuşak şizofreni ilaçlarının, ağır yan etkileri görülmemektedir.

 

Şizofreni İlaçlarının Yan Etkileri

Hareket yavaşlaması (=parkinsonizm): Özellikle eski kuşak şizofreni ilaçları tükürük salgısında artma, hareketlerde yavaşlama, robotlaşma ve titreme durumlarıyla beliren “parkinsonizm” tablosuna sebep olabilir. Bu yan etkiler, hastaların %30’unda görülmektedir. Ancak yeni kuşak ilaçlarla durum değişmiştir.

Hekimler, saydığımız belirtilerin görülmemesi için parkinsonizmi önleyen ilaçlan tedaviye eklediklerinde belirtiler daha da az görülür. Buna rağmen yan etki görülüyorsa, önleyici ilacın dozu arttırılır ya da hastanın durumu el veriyorsa şizofreni ilacının dozu azaltılır. Bu da işe yaramazsa ilaç değiştirilir.

Uyku hali: Bazı şizofreni ilaçları aşırı uyku hali yapabilir. Özellikle ilaca başladıktan sonraki ilk günlerde, hastada sıklıkla uyku hali görülebilir. Bu durum, genellikle vücudun ilaca alışmasından sonra geçer. O yüzden ilk günlerde sabırlı olunmalıdır. Ancak alışma dönemi geçtiği halde uykululuk devam ediyor ve hasta günlük aktivitelerden geri kalıyorsa ilacın dozu azaltılmalıdır. Doz azaltımı sakıncalıysa, ilaç bir süre başka bir ilaçla kombine edilip yavaşça kesilmeli, yeni ilaca geçiş yapılmalıdır. Eski ilaçlar gerçekten de hastaları çok uyuturdu. Sadece uyutma etkisinden istifade edilen, tedavi gücü olmayan ilaçlar bulunmaktaydı. O zamanlar pek fazla seçeneğin olmaması hekimin elini kolunu bağlıyordu. Ancak son zamanlarda uyutmayan, hastayı canlı tutan etkin ilaçlar geliştirilmiştir.

Uyuyan insan hayattan izoledir. Konuşmaz, dışarı çıkmaz, kendine bakmaz, iş yapmaz, alışveriş yapmaz. Şizofreni tedavisinde istenilen şey ise, kişinin bir an önce sosyal hayatına kavuşmasıdır. O yüzden uyutmayan ilaçlan seçmek gerekir. Hastalığın alevlenme dönemlerinde bilinçli olarak uyutan, sakinleştiren ilaçlar seçilebilir, ancak atak geçtikten sonra uyutmayan ilaçlardan yana tercihte bulunulmalıdır.

 

Ağız kuruluğu: Çoğunlukla geçici bir durum olarak ilaçlara bağlı ağız kuruluğu görülebilir. Ağız kuruluğu için bol su içmek, şekersiz sakız çiğnemek gibi pratik uygulamalar tavsiye edilir.

Kabızlık: Şiddetli kabızlıklarda hastaya ilaç ve lavman desteği verilmelidir. Ancak öncesinde hekime danışılması gerekir. Çünkü bu tür ilaçlar gereksiz yere ve uzun süre kullanıldığında bağırsak tembelliğine yol açabilir. Hafif ve orta derecede kabızlıklarda her sabah bir iki adet kayısı kurusu yiyip üstüne bir iki bardak su içmek, bitkisel kaynaklı bağırsak düzenleyiciler kullanmak işe yarar.

İdrar tutukluğu: Bazı şizofreni ilaçları idrar yollarında kasılma yaparak tutukluğa sebep olabilir. Bu çok yaygın olmayan bir yan etkidir. Eğer şiddetliyse ilacın dozu azaltılıp yerine başka takviyeler yapılabilir. İdrar yollarını gevşeten ilaçlar verilebilir. Orta ve hafif düzeyde seyreden idrar tutukluğu genellikle geçicidir ve sorun yaratmaz.

Kalpdamar sistemine etkiler: Bazen ilaçlar tansiyonu düşürebilir. Özellikle aniden ayağa kalkınca ortaya çıkan tansiyon düşüklükleri (=postural hipotansiyon) görülebilir. Ani tansiyon düşmesi, düşme, yığılma, bayılma ve yaralanmalara sebep olabilir. Böyle durumlarda öncelikle hastaya yerinden aniden kalkmaması gerektiği tembihlenmeli ve bol su içirilmelidir. Buna rağmen söz konusu yan etki geçmiyor ve sık tekrarlanıyorsa ilaç değişikliği düşünülmelidir. Kimi zaman ilaçlara bağlı kalp hızı artışları görülebilir. Doz ayarlamaları veya kalp hızını dengeleyen ilaçlar çoğunlukla bu sorunu çözmektedir.

Şiddetli kasılmalar (=distoni): Vücuttaki dopaminin azalmasına bağlı olarak ‘distonik reaksiyon’ denilen kasılmalar oluşabilir. Ensede, sırtta, belde, bileklerde, kollarda durdurulamayan şiddetli kasılmalarla beliren bu durum, görünüm itibarıyla çok dehşete düşürücü ve endişe vericidir. Aileleri çok korkutur. Ancak görüldüğü kadar korku verici ve tehlikeli bir durum değildir. Böyle bir şey yaşandığında hemen hastanın hekimi aranıp yardım istenmelidir. Hekimler de tedavinin başında, hasta yakınlarına olası bir distonik reaksiyon halinde ne yapmaları ve ne kullanmaları gerektiğini detaylı bir şekilde anlatmalıdır.

Aksi takdirde hem hasta ve yakınları sıkıntıya girmekte, hem de hekime ve ilaçlara olan güven sarsılmaktadır. Distonik reaksiyon, tedavi uyumsuzluklarının ve ilaç korkusunun en önemli sebeplerindendir. Acil durumlarda kas içine uygulanan ilaçlarla çabucak kontrol altına alınabilen bu reaksiyonun oluşmaması için, şizofreni ilaçlarının yanına distoniyi önleyici ilaçlar da eklenmelidir.

Akatizi (=yerinde duramama): Akatizi; yerinde durama, sürekli gezinme, hop oturup hop kalkma, odadan odaya geçme şeklinde görülen aşırı sıkıntı halidir. Hastanın acı çekmesine sebep olan, hatta intihara bile kapı aralayan bir durumdur. %2025 oranında görülen bu tablonun hekim tarafından çok önemsenmesi ve vakit geçirmeksizin giderilmesi büyük önem arz eder. Dopamin etkinliğini arttıran veya sıkıntı gideren ilaçlar akatiziyi düzeltmektedir. Akatizi ihtimali her zaman göz önünde bulundurulmalı ve hasta yakınlarına bu tür durumlarda kullanılacak ilaçlar önceden verilmelidir.

Nöroleptik malign sendromu: Şizofreni ilacı kullananlarda çok nadir rastlanan bir durumdur. Kaslarda aşırı kasılma, istemsiz hareketlerde artma, nefes alma zorluğu ve ateş gözlenir. Acilen müdahale edilmesi gereken bir durumdur. Hasta derhal hastaneye ulaştırılmalıdır.

Tardif diskinezi: Dudak şapırdatma, çiğneme, yalanma şeklinde dil hareketleri, istemsiz kol ve bacak hareketleri ile seyreden, ‘tavşan sendromu’ da denilen bir durumdur. Uzun süre eski tip şizofreni ilacı kullanan kişilerde %2030 oranında görülür. Erkeklerde ve yaşlılarda daha sık rastlanır. Yeni kuşak ilaçlar kullanılmaya başlandıktan sonra neredeyse tarihe karışmıştır.

Sara nöbetleri: Bazı şizofreni ilaçları sara nöbetlerini tetikleyebilir. Nöbet halinde gerekli müdahale yapılmalı, ilacın dozu düşürülmeli, risk devam ederse ilaç değiştirilip nöbet önleyici ilaç ilave edilmelidir.

Cinsel isteksizlik ve cinsel fonksiyon bozuklukları: İlaçlar hormonal etkileşim sonucunda cinsel isteksizliğe yol açabilir. Kadınlarda orgazm olamama, erkeklerde ereksiyon sorunları veya geç boşalma görülebilir. Bu yan etkiler geçicidir, ilaçlar kalıcı iktidarsızlık yapmamaktadır. Hekim gerekli görürse reçeteye destekleyici ilaçlar ilave edebilir. Evli hastalar istekli olmasalar da cinselliği yaşamaları doğrultusunda yönlendirilmelidir.

Adet düzensizliği ve göğüsten süt gelmesi: Kadınlarda sık sık ilaçlara bağlı adet düzensizlikleri görülür. Bunun sebebi, ilaçların prolaktin hormonunu yükseltmesidir. Yine prolaktinin yükselmesi, göğüsten süt gelmesine de sebep olur. Bu yan etkiler hastada ve yakınlarında panik yaratabilir. Birçok kişi “Acaba beynimde ur mu var, yoksa rahim kanseri miyim?” diye telaşlanır. Belirtiler, çoğu kişide ilaçların azaltılması veya kesilmesiyle düzelir. Ancak ilaçların kesilmesi veya değiştirilmesi hasta için zararlı olacaksa, kişi adet göremese de değişiklik yapmamak gerekebilir. Bu durumdan ötürü çok telaşlanan ailelere rahatlamaları için bir nörologa başvurmaları tavsiye edilebilir. Göğüsten süt gelmesi, kişiyi rahatsız etmedikçe müdahale gerektiren bir durum değildir. Ancak rahatsız ediyorsa ilacın dozu ayarlanmalıdır.

Kilo alma: Bazı şizofreni ilaçlan kilo aldırabilir. Hatta bazıları 2030 kiloluk artışa yol açabilir. Sonuçta kilo artışı, göbek çevresinin genişlemesi, tansiyonun ve şekerin yükselmesiyle beliren ‘metabolik sendrom’ gelişebilir. Bu çok ciddiye alınması gereken bir durumdur. Kilo deyip geçilmemeli, hafife alınmamalıdır. Çünkü kilo, beslenme düzeni zaten bozuk olan şizofreni hastalarında tıbbi rahatsızlıkların görülme riskini daha da arttırmaktadır. Hele hele hasta kilo almaya meyilliyse, kalpdamar ve şeker hastalıkları söz konusuysa mutlaka kiloyu etkilemeyen ilaçlar seçilmelidir. Kilonun, hastalık riskinin yanında, yaşam kalitesini düşürme ve kendine güveni azaltma gibi etkileri de vardır. Psikiyatri uzmanlarının mutlaka kilo faktörünü önemsemesi gerekir.

İlaçlara başladıktan sonraki ilk dönemlerde ‘aşın şekerli yiyecek tüketme’ durumu belirebilir. Bu durum, ileride insülin direncine sebep olup diyabet gelişimine zemin hazırlar. Hastaların ‘tatlı yeme krizi’ diye de nitelendirdikleri bu durumda, önce şekerli yiyecek tüketimirü kısıtlama yoluna gidilmelidir. Buna rağmen önüne geçilemezse, tedaviye gereksiz insülin salınımını azaltan ilaçlar eklenebilir. Tabii bunun hekim kontrolünde yapılması şarttır.

Metabolik bozukluklardan korunmak için, hastaların bu ilaçları kullandıkları süre içerisinde mutlaka altı ayda bir açlık kan şekeri, vücut kitle indeksi ve kan yağları açısından kontrol edilmeleri gerekir.

Son yıllarda kilo artışına sebep olmayan, prolaktin hormonunu etkilemeyen ilaçlar geliştirilmiştir. Riskli hasta gruplarında bu ilaçlar tercih edilmelidir. Ancak eski ilaçların tedavideki başarısı da yok sayılmamalı, gerekiyorsa yan etkiler açısından önlemler alınmak kaydıyla bu ilaçlar da kullanılmalıdır.

Günümüzde şizofreninin tedavisinde birçok ilaç kullanılmaktadır. Bunların isimleri bu kitapta pek belirtilmemiştir. Çünkü bu kitap, hekim ve sağlık personelinden ziyade şizofreni hastalarını, ailelerini ve bu konuda bilgilenmek isteyen kişileri hedef almıştır. İlaç isimlerinin verilmesi bu açıdan sakıncalı olabilecektir. Fakat şunun bilinmesi gerekir; hiçbir ilacın bir diğerine üstünlüğü henüz kanıtlanmış değildir. Hekimler, üstünlüğü yan etki profiline göre belirlerler. Hastaya yan etkisi olan bir ilaç verilmek zorundaysa, mutlaka ona ve yakınlarına yan etkilere karşı alınabilecek önlemler detaylı bir şekilde anlatılmalıdır.

 

Şizofrenide İlaç Tedavisinin Getirdiği Mali Yük

Bu konuda yapılmış birçok araştırmayla doğrudan hastalığın maliyeti hesaplanmıştır. Doğrudan maliyetin içine ruh sağlığı organizasyonları, tedavi merkezleri, hastaneye yatış, doktor ve personel giderleri, hastanın bakımı için hizmet alınan merkezler, ilaçlar ve destek hizmetleri girmektedir. Dolaylı maliyetin içindeyse kişinin çalışamamasına bağlı verimlilik kaybı, üretkenlik kaybı, hastanın desteklenmesi için verilen devlet desteği, hastanın ve ailenin çektiği acı, ıstırap, ailenin hasta olan akrabasını desteklemek için sırtlandığı ağır yük bulunmaktadır.

1999 yılında, Amerika’da bir şizofreni hastasının maliyeti 32.5 milyar dolar olarak tespit edilmiştir. Bunun 17.3 milyar doları doğrudan bakım için harcanmıştır. Hastalığa bağlı verimlilik kaybı, çalışamama ve %20 oranında kısalmış yaşam beklentisinin de 12 milyar dolara tekabül ettiği saptanmıştır. Bu, toplam maliyetin %36.9’udur. Geriye kalan dolaylı maliyetse 3.5 milyar dolardır. Aynı hesaplama 1975 yılında 15, 1985 yılında 22.7, 1999 yılında ise 32.5 milyar dolar sonuç vermiştir. Bütünü bu bulgular, şizofreninin maddi yükünün gitgide arttığını gözler önüne sermektedir.

 


 

ŞİZOFRENİ HASTALARINA UYGULANAN PSİKOSOSYAL TEDAVİLER

Önceden şizofreni hastalarına psikoterapi uygulanamayacağı düşüncesi hakimdi. Şizofreni hastalarının terapiden faydalanamayacağı, hatta zarar görebileceği; ilaç kullanmalarının yeterli olduğu gibi bir inanış mevcuttu. Bu düşünceler, son yıllarda yapılan araştırma sonuçlarıyla çürütüldü. Çünkü günümüzde ilaca ilaveten uygulanan psikoterapilerin tedavi başarısını arttırdığı tespit edilmiştir.

Bunun üzerine birçok psikososyal program geliştirilmiş ve uygulamaya başlanmıştır. Bu programlar, tedavi değerinin yanında birçok tehlikeyi önceden sezme ve giderme konusunda da etkili olmuştur. Mesela psikososyal programa tabi tutulan hastalarda intihar oranı düşmüştür. Çünkü hastaların sosyal destek imkanları artmış, aileleriyle yaşadıkları çatışmalar minimuma inmiş ve hastanede yatış süreleri kısalmıştır.

Her hasta kendine has özelliklere sahiptir. Terapilerde ihtiyaçların hastanın bireysel özelliklerine göre belirlenmesi gerekir. Genelleme mantığı, hastayı anlamaya ve ona yardım etmeye mani olur. Tıpkı sağlıklı insanlarda olduğu gibi şizofreni hastalarında da farklılıklar vardır. Hastalık insanları tek tip haline getirmez. Onun için, kişinin özellikleri deşifre edilmeli ve ona göre bir yaklaşım sergilenmelidir. İstihdam programlarında her hastaya aynı işin verilmesinin bile hastaları sıktığı tespit edilmiştir.

Hastalara uygulanan terapiler iki gruptur:

 

*Bireysel Psikoterapi

*Psikanaliz ve psikodinamik terapiler

*Destekleyici terapiler

*Bilişsel-davranışçı terapiler

*İçgörü yönelimli terapiler

*Grup Psikoterapisi

 

Psikanaliz ve Psikodinamik Psikoterapiler

Psikodinamik terapi, hastanın geçmişinde ve şu anki hayatında yer etmiş belirgin olaylara ve ruhsal içgörüye odaklanan bir terapi yöntemidir. Destekleyici terapiyse ilaca uyum ve tedaviyi sürdürme gibi konularda danışmanlığın ve pratik önerilerin ön planda olduğu bir terapidir.

Yapılan araştırmalar, psikanalitik ve psikodinamik psikoterapilerin ilaç tedavisinden üstün olmadığını ortaya koymuştur. Hatta bu terapi yönteminin şizofreni hastalarına zararlı olabileceği yönünde araştırma sonuçları da mevcuttur. Son yıllarda ağırlık kazanan eğilim de bu yöndedir. Psikanalizde kişinin çocukluğundan itibaren bütün hayatı analiz edilir, çocukluğunda yaşadığı travmalar tespit edilir ve bunların sebep olduğu çatışmalar çözümlenmeye çalışılır.

Dinamik terapilerde yapılanlar ise bir ameliyat prosedürünü andırır. Midesinde problem olan birinin ameliyat edildiğini düşünün. Cerrah önce karın duvarını yavaşça ve çevre dokulara zarar vermeden açar. Mideye yönelir. Problemi araştırır. Tespit ettiği sorunu tamir eder. Ancak işlem bununla bitmez. Açılan dokuların sağlam ve mümkün olduğunca iz bırakmayacak şekilde dikilmesi gerekir. Bu süreç eksik ve hatalı bırakılırsa karın duvarının bütünlüğü bozulabilir, istenmeyen görüntüler hatta yeni hastalıklar ortaya çıkabilir. İşte psikanalitik terapilerde de terapist bilinçdışının derinliklerine zarar vermeden ilerlemek, sorunun kaynağını bulup gidermek ve sonra tekrar bilinç noktasına geri dönmek zorundadır. Bilinçdışında ilerleme konusunda ehil olmayan terapist, yolu bilmeyen kılavuzun gemiyi okyanusun derinliklerinde kaybetmesi gibi hastayı bilinçdışının derinliklerinde kaybeder. O yüzden şizofreni hastası bu tür maceralara sürüklenmemeli, bilinen yollardan düze çıkarılmalı, desteklenmeli ve cesaretlendirilmelidir. Psikanaliz yolculuğuna çıkabilecek insanın soyut düşünme, muhakeme etme, anlama, kavrama, içgörü ve gerçeği değerlendirme kabiliyetlerinin yerinde olması gerekir. Saydığımız özellikler açısından zafiyete uğramış şizofreni hastaları bu yolculuğa çıkamazlar. Çıksalar dahi yolda kalırlar ve başlarına istenmedik olaylar gelebilir.

Psikodinamik terapilerde kişi, geçmişte yaşadığı hatalarla ve kötü olaylarla yüzleştirilir. Çok uyarıcı olan ve sonucunda aşırı gerginlik yaratan psikanalitik terapinin şizofreni hastalarında yıkıcı ve kötü sonuçlara sebep olabileceği bildirilmiştir. Kişi gerçeği değerlendirme ve soyutlama yeteneğini tekrar kazanmadıkça bu tür terapilerden uzak durulması tavsiye edilmektedir.

 

Destekleyici Psikoterapi

Kişiyi cesaretlendirmeye, moral vermeye, günlük hayat aktivitelerine sevk etmeye yönelik girişimleri içerir. Ailelerin, arkadaşların, psikiyatrik rehabilitasyon programındaki ekiplerin hastaya verdiği destek, bir manada destekleyici terapiye benzer. Destekleyici terapide ‘burada ve şimdi’ duygusu esastır. ‘Sorunu hemen burada masaya yatıracağız ve pratik çözümler üreteceğiz’ mantığı hakimdir. Hasta ve terapist arasında çok samimi bir iletişim oluşur. Böylece güven ortamı tesis edilir. Hastaya durumuyla ilgili açıklamaların yapılması, güven verilmesi, yol gösterilmesi de destekleyici terapinin bir unsurudur.

Destekleyici terapi ortamı, tedavi ortamı gibi değildir. Sıradan, hayatın içinden bir yer gibi algılanır. Böylece tedaviye uyum, terapiste güven arttırılır.

 

Bilişsel-Davranışçı Terapi

Bu terapinin kaygı bozuklukları ve depresyonda etkin olduğu bilinmektedir. Bu nedenle şizofrenide de etkili olabileceği düşünülmüş ve son 1015 yılda yapılan araştırmalarla uygulamaya alınmıştır.

Biliş, kişinin hayatındaki nesneleri, kişileri, yaşantıları algılamasını ifade eden bir terimdir. Algılama bir bilişsel fonksiyondur. Bir insanın ailesine, kendisine, okuluna, mesleğine kısacası topyekûn hayatına bakışı ve bunları yorumlaması biliş terimiyle ifade edilir. Şizofreni hastalarının algılamaları bozulmuştur. İşte bu bozulmuş algı sonrasında oluşan yanlış inançlar ve yorumlar bilişsel terapilerin hedef noktasıdır.

Beyin öyle bir organdır ki hem düşünceleri etkiler, hem de düşüncelerden etkilenir. Hem etken hem edilgendir. İlk dönemde terapist yaşanan şikayetleri ortaya koyup hastaya ve yakınlarına nasıl bir yol izleyeceğini anlatır. Hasta ve yakınlarıyla işbirliğini garantiye aldıktan sonra, ilk etapta uyumu engelleyen kaygı ve depresyona odaklanır. Daha sonra şizofreni bulgularına yönelir. Mesela kişinin işitme halüsinasyonlarının kökeni ve doğası hakkındaki inançlarını analiz eder. Hastaya, duyduğu seslerin kaydını tutmak, ses geldiğinde dikkatini başka alana yöneltmek, sesleri ve sebeplerini yeniden anlamlandırmak gibi başa çıkma yöntemlerini öğretir.

Ses duymak çok rahatsız edici bir durumdur. Hasta nereden geldiğini bilmediği seslerin kendisiyle konuştuğunu, ona emirler verip hakaretlerde bulunduğunu algılar. Bu sesler, hastanın moralini bozar ve yaşama direncini kırar. Terapinin hedefi, hastanın seslere rağmen hayata devam edebilmesini sağlamaktır. Bu durumda onu duyduğu seslerin gerçekte var olmadığına ikna etmek yerine: “Evet, sen bu sesi duyuyorsun. Ben senin söylediğin sesleri duyduğuna inanıyorum, ama bunun hastalıktan olduğuna da inanıyorum. Sen de buna inanmalısın. Eğer inanırsan bu sesler hayatına etki edemez” diye telkinde bulunmak daha doğru olur.

Hastalar duydukları sesler gerçekte varmış gibi davranırlar. Yapılması gereken, onlara sesler yokmuş gibi davranabilmeyi öğretmektir. İkna tutumu; hastanın anlaşılamadığını düşünmesine, kendisiyle empati kurulamadığına inanmasına, öfkelenmesine, güveninin azalmasına, içindekileri paylaşmamasına ve yalnızlaşmasına sebep olur. Tavsiye edilen yaklaşımdaysa, kişi yargılanmadığını, dışlanmadığını, kendisine inanıldığını, yardım edilmek istendiğini düşünür.

Bazen kulağına sesler gelen hastaya “Bunları kafana takma! Boşver gitsin!” gibi çok cılız, yüzeysel ve duygudan uzak telkinlerde bulunulduğunu görürüz. Bu, bacağı kırılmış ve ağrı içinde kıvranan bir kişiye “Kafanı takma, unut gitsin” demek gibi yersiz bir tutumdur.

Şizofreni hastalarına seslerin içeriğinden çok, ses gelmesinin ne olduğunu anlatmak gerekir. Ses duymanın ne anlama geldiğini bilen bir hasta, ne duyarsa duysun buna bilmediği zamanlardaki kadar tepki vermeyecektir. “Uykularım bozuldu, insanları yanlış anlamaya başladım, yabancılaşma duygusu içindeyim, acaba hastalanıyor muyum?” şeklindeki çağrışımların öğretildiği hastalar hem tedbir alma, hem de kaygılarını kontrol etme açısından uzmanlaşmış olacaklardır.

Yoğun bilişsel terapilerle, “Evet, birtakım sesler duyuyorsun. Bunların seni tehdit ettiği de doğru. Ancak şunu bil ki bunları sana gerçekte varmış gibi hissettiren şey hastalık. O yüzden korkma!” denildiğinde hastada beliren rahatlama duygusunun sürekliliği sağlanabilirse önemli aşamalar kaydedilebilir.

Bilişsel-davranışçı terapilerde, bir bilişsel algıyı değiştirebilmek için uzun bir süre üzerinde çalışmak gerekir. Bu da, ortalama 69 aydır. Hasta ilaçla belli bir düzeye geldikten sonra terapilerin devreye sokulması daha etkili olur. Hekim önce kendi üzerine düşeni yapmalı, ondan sonra hastadan bir şeyler beklemelidir. Evvela ilaçla hastanın beyninde biyolojik denge sağlanmalı, hastanın kaygıları giderilmeli ve söylenenleri doğru idrak edebilecek, kabullenebilecek duruma gelmesi sağlanmalı, sonra terapötik sürece geçilmelidir.

Fazlasıyla kasılan bir kasa dışarıdan uyaran verdiğinizde istediğiniz tepkiyi alamazsınız. Bu döneme ‘refrakter faz’ adı verilir. Şizofreninin akut dönemlerinde de yapılan hiçbir uyarı, telkin ve açıklamanın hasta tarafından kabul edilmediği refrakter döneme girilir. Böyle bir durumda ilaçla müdahale ederken, “Anlıyorum şu anda çok sıkıntı yaşıyorsun, korkuyorsun. Ama korkma, burada güvendesin. Biz senin dostunuz, sana yardımcı olacağız, seni yalnız bırakmayacağız” gibi rahatlatıcı sözler faydalı olabilir. Diğerleri kuru nasihatten öteye geçmez.

Bilişsel terapilerde, hastanın öğrenilmiş davranışları değerlendirilir ve bunların farkına varması sağlanır. Mesela tuvalet eğitimi sırasında aşırı baskı gören çocuklarda daha sonra takıntı tarzında davranışlar ortaya çıkabilmekte, bu çocuklar aşırı temkinli ve kontrolcü kişiler olabilmektedir. Bilişsel terapide çocukluk döneminde yaşanan şartlanmalar ve tutum hataları incelenir ve bu şartlanmanın nasıl değiştirilebileceği araştırılır. Şizofreni hastalığının akut dönemlerinden sonra da, “Alevlenme döneminde şunları yaşadınız, bunun sebepleri hastalığınız o dönemde algınız değişti, olaylara bakışınız değişti. Takip edildiğinizi düşündüğünüz, ilaç almayı reddettiğiniz, sesler duymaya, hırçınlaşmaya başladığınız zaman hastalanıyorsunuz demektir. Böyle durumlarda hemen hekiminize başvurun” gibi farkına vardırma ve bilgilendirme çalışmaları hastayı tecrübelendirir.

Bilmek çözümün yarısıdır. Hastalar yaşadıkları belirtiler konusunda eğitilirler ve bilgi sahibi olurlarsa telaşlanmayıp tedbir alabilirler.
 

İçgörü Yönelimli Terapiler

İçgörü; kişinin hasta olduğunu kabul etmesi, yaşadığı durumun hastalıktan kaynaklandığını bilmesi, tedavi olması gerektiğine inanması halidir. Tedaviye uyumu güçlendirir. İçgörü yönelimli terapilerde bu farkındalığı arttırmaya yönelik çalışmalar yapılmaktadır.

 


 

GRUP TERAPİLERİ

Grup terapileri, 810 kişiden oluşan hasta gruplarıyla birçok farklı alanda çalışmayı amaçlayan girişimlerdir. Hastaların bilgi ve sosyal beceri seviyesini yükselten önemli bir yaklaşımdır. ‘Destekleyici’, ‘hastalık eğitimine odaklı’, ‘bilişseldavranışçı yönelimli’ şeklinde üç çeşit uygulama söz konusudur.

Destekleyici Grup Terapileri

Destekleyici grup terapileri daha çok ayakta tedavi edilen hastalara uygulanan bir terapi yöntemidir. Hastalar için sorunlarını ve duygularını paylaşabilecekleri, kaynaşabilecekleri, aidiyet duygusu yaşayabilecekleri ve karşılıklı destek ilişkileri içerisinde olabilecekleri bir terapi atmosferi oluşturulur. Terapide hasta tartışmaya yönlendirilir. Terapist hastayla empati kurar, ona sıcak davranır ve açık uçlu sorular sorar. Amaç kişisel hedefleri belirlemek ve zorlukları aşmak için çözüm önerisi sunmaktır.

Grup terapileri, sosyal geri çekilme sorunu yaşayan şizofreni hastaları için sosyal bir ortam niteliğindedir. Aylarca süren bu terapiler hastaların birçoğuna faydalı olmaktadır.

 

Hastalık Eğitimine Odaklı Terapi

Hastalara şizofreni ve tedavi konusunda eğitim verilir. Hastalığın nasıl geliştiği, sebepleri, tedavi süreci, tekrar ettiğinde ortaya çıkan bulgular hakkında genel bilgiler aktarılır. Küçük gruplar halinde yapılır. Sosyal faaliyet havasında geçtiği için şizofreni hastalarının hoşuna gider ve pek çok ihtiyaçlarını karşılar.

 

Bilişsel-Davranışçı Yönelimli Grup Terapileri

Bilişseldavranışçı yönelimli grup terapileri, özellikle hezeyan ve halüsinasyonları olan hastalara yöneliktir, işitme halüsinasyonları için, grup üyelerinin neler işittiklerinin, bunlarla nasıl başa çıktıklarının, halüsinasyon modellerinin ve kişisel deneyimlerinin paylaşılması hedeflenir. Bir kişinin farkına varamadığı bir durumu bir başkası fark edebilir. Zaten grup olmanın anlamı da budur. Oluşan sinerji sayesinde daha çok deneyim kazanma şansı elde edilir.

 

Ortam Terapisi

Hastanın taburcu olduktan sonra girebileceği bir ortam oluşturma amacını güden yaklaşımlardır. Hastane yatışı süresince sağlık personeli ve diğer hastalarla her bir hasta için terapötik bir ortam oluşturulmaya çalışılır. Hasta, taburcu olduktan sonra da bu kişilerle etkileşimini sürdürür; yardım istemeyi, tedavinin inceliklerini ve hastalığıyla mücadele etmeyi öğrenir. İletişim kurmakta zorlanan hastalar bu terapiden fazlasıyla yararlanırlar. Aldıkları bilgileri kullanmayı öğrenirler. Edindiği bilgileri kullanmayı başaran hasta, problemlerini çözmeyi, hayatını yönetmeyi, arkadaşlık ortamı oluşturmayı da başarır. Terapi ortamının hastanın taleplerini iletebilmesine elverişli olması önemlidir.

 

Tavır Terapisi

Terapist beş ayrı tavırla hastayı eğitmeye ve yönlendirmeye çalışır.

Aktif arkadaşlık tavrı: Hastanın yalnızlığını, dışlanmışlığını ve yabancılığını ortadan kaldırmaya yöneliktir.

Pasif arkadaşlık tavrı: Terapist hastayla arkadaşlık eder ama ilk adımı hastadan bekler; direkt olarak arkadaşlık telkininde bulunmaz.

Tatlısert uyarma tavrı: Terapist hastayı nazik ama kararlı bir biçimde yönlendirir. Nezaket kurallarını ihlal etmeden, tatlısert bir tutum belirler.

Günlük ilişki kurma tavrı: Terapistle hasta arasında normal günlük ilişkiler kurulur. Havadan sudan konuşma tarzında bir iletişim söz konusu olur.

Hastanın sadece yanında olma tavrı: Yabancılaşmanın ilk başladığı dönemlerde, ki buna ‘dağılma paniği’ adı verilir, bedenin bütünlüğünün kaybolduğu, dünyanın sonunun geldiği gibi düşünceler oluşur. Böyle bir durumda, hastadan hiçbir şey istemeden ve beklemeden sadece yanında olunur.

 

Ergoterapiler

Yeniden şekillendirme, meslek terapisi, psikolojik testler, eğitimsel testler, rehabilitasyon eğitimi, danışmanlık, özel eğitim hizmetleri, psikiyatrik hemşire bakımı, davranış düzeltme terapisi, faaliyet, dans, müzik, sanat terapileri, ilaç tedavisi, fiziksel terapiler, tıbbi bakım ve diş bakımı, servis hizmetleri, günlük-gecelik hastane hizmetleri gibi etkinliklerdir.

 

Şizofreni Tedavisinde Aileler

 

Ailenin Yükü

Hastalık yükünün büyük bir bölümü ailelerin üzerindedir. Eskiden, bu hastalığın anne babanın davranışları yüzünden geliştiği ya da hastalıkta ailenin payı olduğu şeklinde bir inanış vardı. Bu inanış bugün büyük ölçüde geçerliliğini kaybetmiş ve manevi yük bir nebze olsa da azalmıştır. Ancak yine de ailelerin kaldırmaya çalıştığı yük son derece ağırdır. Sosyal desteğin iyi olduğu toplumlarda devlet bu yüke büyük oranda ortak olmakta ve ailelerin işini kolaylaştıran girişimlerde bulunmaktadır. Ancak sosyal desteğin iyi olmadığı toplumlarda yük halen ailelerin omuzlarındadır.

Ailelerin bu yükü sırtlanmasında kültürel değerler önem kazanmaktadır. Mesela Çin’de hastalar çoğu zaman hakir görülür ve yalnız bırakılır; Brezilya, Meksika gibi ülkelerde ise onlara sahip çıkılır.

Ailelerin yükünü azaltmak için bazı ülkelerde ‘gündüz bakım evleri’ kurulmaktadır. Burada hastalar gün boyu resim, müzik, spor gibi aktivitelerle meşgul edilir. Bu meşguliyet esnasında aile fertleri arkadaşlarıyla buluşma, çalışmaya devam etme, önemli işlerini halletme imkanı bulurlar. Bu, ailelerin bir an olsun nefes almasına ve rahatlamasına fırsat verir.

Aile fertleri, şizofreni hastasının tedavisinde en önemli rolü üstlenir. Her ne kadar hastayı psikiyatr tedavi etse, bakımı hastane personeli yapsa da, hastanın hayatının büyük bir kısmı ailesiyle geçer. Bu nedenle, ailenin ve hatta çevrenin şizofreni konusunda eğitilmesi tedavi açısından büyük önem arz eder. Zira aile ve çevrede, hastalığın seyriyle birlikte değişik tepkiler ortaya çıkabilir. Yeterli bilgilendirme olmadığı için ortaya çıkan yanlış tutumlar hastanın iyileşmesine engel çıkarabilir.

Bazen hasta yakınları, hastanın tıbbı tedavisinden sorumlu kişiler gibi görülür. Ancak bu yaklaşım doğru olmadığı gibi, hastalığın sürekli gündemde kalmasına ve hasta yakınlarının tükenmesine sebep olur. Doktorun yanında veya hastane ortamında zaten tedaviden bahsedilecektir. Ancak hastanın sair zamanlarda şizofreninin gölgesinden kurtulmasına izin verilmelidir. Kişi kendisini hep hastane ortamındaymış gibi hissetmemelidir. Bu tutumun kötü sonuçlarından biri, ailelerin de damgalama batağına sürüklenmesidir. Hastalığın gölgesinden kurtulmak için ‘şizofreni ailesi’ kavramından uzaklaşılmalıdır. Şizofreni hastasının, annesiyle annesi, babasıyla babası, eşiyle eşi gibi yaşamasına imkan verilmelidir. Bu onun sosyalleşmesinin de gereğidir.

Hasta yakınlarına gereğinden fazla yük vermek, bir zaman sonra hastaya yöneltilen öfke, suçlama, ihmal, duygusal şiddet hatta direkt şiddet oranında artışa neden olabilir. Aile, üstlendiği yükün ağırlığından ötürü makul düşünemez hale gelir ve kişiyi hastalık belirtilerini inadına gösteriyor gibi algılamaya başlar. Böylece hasta, en önemli desteği olan ailesinden uzaklaşır ve gitgide yalnızlaşır. Ailelerin tıbbi tedavi konusunda yapmaları gereken, hastanın ilaçlarını takip ve temin etmektir.

Öte yandan, şizofreni aileleri hastaya nasıl davranacakları ve hastanın güvenini nasıl kazanacakları konusunda eğitilmelidir. Bu konuda eğitim vermek psikiyatrın en önemli görevlerindendir. Eğer ailenin eğitimi eksik bırakılırsa, tedavi noksan kalmış olur.

Sadece ilaçların düzenlenmesi ve küçük yönlendirmeler yeterli değildir. Aile öyle iyi bilgilendirilmeli ve bilinçlendirilmelidir ki, hasta evinde rahatlatıcı bir ortam yakalayabilsin. Aksi takdirde, hekim mükemmel bir ilaç tedavisi düzenlemiş olsa bile, kişisel ve sosyal boyut eksik kaldığından yeterli düzelme elde edilemez. Bu durum, ameliyatı başarıyla tamamlayıp cerrahi müdahaleye bağlı komplikasyonları önemsemeyen ve bu nedenle hastasını kaybeden bir cerrahın haline benzer. Ameliyatın başarılı geçmesi tedavinin tamamıyla başarılı olduğu anlamına gelmez. Aynı şekilde ilaç tedavisinin başarılı olması da, şizofreni tedavisinin tamamıyla başarıldığını göstermez. Psikiyatrın görevi sadece ilaç tanzim etmek değil, psikolojik ve sosyal terapi unsurlarını da devreye sokmaktır.

Araştırmalar psikiyatrların çoğunun aileyi bilgilendirme, aileyle görüşme ve aileden bilgi alma konusunda yeterince duyarlı olmadıklarını ortaya koymaktadır. Çoğu zaman aileler es geçilip muhatap alınmamaktadır. Özellikle yoğun çalışılan psikiyatri merkezlerinde aile görüşmeleri ihmal edilmekte, tedavi sadece hastanın genel görünümü değerlendirilerek uygulanmaktadır. Halbuki şizofreni hastalığında özellikle ailenin dinlenmesi büyük önem arz eder. Hasta birçok bulguyu gizleyebilir, hastalığını çarpıtabilir veya sorunları aklına gelmeyebilir. Böyle bir durumda mutlaka onunla yaşayan aile fertlerinin bilgilerine başvurulmalıdır. Aksi takdirde, yanlış teşhis ve tedavi ihtimali artar.

Psikiyatri uzmanlarının aileden bilgi almakla kalmayıp aile fertlerini iyi tanımaları da önemlidir. Hekim, aile fertlerinin olumlu ve olumsuz taraflarını, sosyokültürel ve sosyoekonomik durumlarını, eğitim seviyelerini, kişisel kapasitelerini, kişilik özelliklerini tespit etmeli; bu tespitin ışığında uygun programı belirlemeli ve aileleri buna göre yönlendirmelidir. Planlamanın ‘aileye özel’ yapılması çok önemlidir. Her aileye aynı yönlendirmelerin yapılması, iyi niyetli de olsa eksiktir. Çünkü her ailenin ihtiyacı olan yönlendirme farklıdır. Mesela kültürel farklılıklar, ihtiyaçları belirlemede mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. Çin’de aileler şizofreni hastalarına çok kötü muamele ederler. Onları dışlar ve yalnız bırakırlar. Brezilya’da ise hastalarına sahip çıkar, iyileşmeleri için ellerinden geleni yaparlar. Ülkemizde de birçok kültürel yapı mevcuttur. Psikiyatrın kültürler arası farklılıkları iyi bilmesi, aileyi doğru yönlendirmesi açısından önemlidir. Şizofreni hastasını dışlayan ve ondan korkan bir kültürde öncelikle korkunun sebeplerinin ortaya konması ve ailenin bu konuda bilinçlendirilmesi gerekir. Bu aşamayı geçmeden yapılacak yönlendirmeler çoğu zaman sonuçsuz kalacaktır.

Kitap, dergi ve kitle iletişim araçlarından şizofreni hakkında bilgi elde etmek mümkündür. Fakat ‘hastalığın idare edilmesi’ konusunda aileye ancak bir uzman yardımcı olabilir. Şizofreni hastalığının ne olduğunu anlatan bilgilendirici faaliyetler faydalıdır, ancak yeterli değildir. Ailenin ve hastanın ihtiyacına yönelik destek programlarının belirlenmesi ve uygulamaya konması gerekmektedir.

 

Ailelerin Bilgilendirilmesi

Fertlerden birine şizofreni tanısı konduğunda, aileler değişik tepkiler verirler: Öfke, suçluluk, inkar, hastalığı saklama, hastayı gizli tutma gibi... Verilen tepkide, toplumun hastalığa bakışının rolü büyüktür. Psikiyatrın bu tepkileri gözden kaçırmaması süreci kontrol edebilmesi açısından önemlidir.

Yukarıda da ifade ettiğimiz gibi, Çinli ailelerin şizofreni hastalarına yaklaşımı pek iyi değildir. 2005 yılında Çin’de yapılan bir çalışmada 101 şizofreni hastasının aileleri eğitim programına alınmıştır. Bu programın sonunda, ailelerin bilgi ve bilinç düzeyinde çok yüksek bir performans elde edilmiş ve hastaların belirti skorlarında anlamlı bir düşüş gözlenmiştir. Benzeri birçok çalışma, aile eğitiminin tedavi açısından çok önemli olduğunu ortaya koymaktadır. Şizofreni konusunda bilgilendirilmeyen ve eğitimden geçmeyen ailelerde olumsuz tutum, depresyon ve moral bozukluğu çok daha sık görülmektedir.

 

Neden Öfke ve Kızgınlık?

Özgürlüklerinin kısıtlandığını düşünen aileler sıklıkla öfke tepkisi verirler. Hastanın bakımı, ailelere günlük işlerinin yanında ek sorumluluklar yükler. Aile fertleri bir zaman sonra zorlanmaya başlar. Bu da, gizli bir öfkenin gelişmesine zemin hazırlar. Sağlık sisteminde görülen aksaklıklar, ilaç yazdırmanın zorlukları gibi dış faktörler öfkenin daha da artmasına sebep olur. Bir zaman sonra, aile hastanın ilaçlarını temin etmekten ve hastadan gitgide uzaklaşır. Bu, hastanın ihmal yoluyla duygusal şiddete maruz bırakılmasıdır. Bazen de duygusal şiddetin dozu artar ve sistemin zorlukları hastaya direkt olarak yansıtılır. Hastaya bağırılır, kızılır, hakaret edilir.

Öfke, muhakeme ve empatiyi bozan bir duygusal tepkidir. Öfkeli aileler bir zaman sonra adeta o kişinin hasta olduğunu unuturlar. Mesela, ailesinin kendisini zehirleyeceği paranoyasına sahip olan bir hastanın, hasta olduğu için değil de nankör olduğu için böyle davrandığı düşünülür, hastanın bunu kasten yaptığı zannedilir. Babasının kendisini taciz ettiği hezeyanına sahip bir kadın hasta, aşırı tepkilere maruz kalabilir. Hatta şizofreni hastası kızını bu yüzden öldüren babalara bile rastlanır. Öfkeli aile bu durumdaki kişiye, “Baban hakkında nasıl böyle konuşursun? Sen bizim çocuğumuz olamazsın!” gibi tepkiler verebilir. Ailede bu türden bir öfkenin var olduğunu tespit eden doktorun, hastanın neden böyle düşündüğünü anlatması, aileyi rahatlatması, onlara moral vermesi hayati öneme sahiptir. Doktor, cesaret verici konuşmalar yapmalı ve aileyi suçlamaktan dikkatle kaçınmalıdır. Aile, hekimin eli, kolu, kanadıdır. Hekim, tedavinin aksamaması için aileye mücadele yöntemlerini öğretmeli ve manevi destekte bulunmalıdır.

Ayrıca ailelerin sağlık kuruntularında ilaç yazdırma ve ilaca ulaşma imkanlarının kolaylaştırılması da son derece önemlidir. Hastalığın tükettiği aileler, bu türden bürokratik engellerle karşılaştıklarında kendilerini daha da çaresiz hissederler. Söz konusu aksaklıklar hasta yakınlarında depresyona bile neden olabilir.

 

İnkar

Şizofren hastalarının yakınlarında gözlenen bir başka tepki ise hastalığı inkardır. İnkar hastayı gizlemeyi de beraberinde getirir. Yaşanan büyük acıdan korunmanın bir yolu olarak hastalık yok sayılabilir. Bazen de hastalığın sindirilememesine karşı “Benim çocuğum nasıl böyle olur?” tarzında tepkiler geliştirilir. Güzel günlerin geçmişte kaldığı düşüncesi de inkarı doğurabilir.

Bu kişiler hastalık konusunda mutlaka bilgilendirilmelidir. Bunun biyolojik bir hastalık olduğu, diğer pek çok hastalık gibi ilaçla tedavi edilebildiği, bu konuda yeni gelişmelerin olduğu, sosyal destekle çok daha iyi bir noktaya gelinebileceği anlatılmalıdır. Ailelerin, yaşadıkları inkar duygusundan bir anda kurtulmalarını beklememek gerekir. Her görüşmede hasta yakınlarının yanlış düşünceleri irdelenerek tedrici bir iyileşme sağlanabilir.

 

İnkar Mücadeleyi Önler

Hastalığın inkar edildiği yerde, hastalıkla mücadele çabası görülemez. Yok sayma tepkisi; ilaç yazdırmaya, hastaneye yatırmaya, tedavi için uğraşmaya gerek yok gibi düşüncelere sebep olur. O yüzden, inkar duygusunu ortadan kaldırmadan, hasta yakınlarının tedavi sürecini desteklemelerini beklemek gerçekçi değildir.

 

Suçluluk ve Günahkarlık Duygusu

“Biz bir günah işledik, Allah da bize bu cezayı verdi” şeklinde ifadelerle karşımıza çıkan suçluluk duygusu da sık gözlenen bir tepkidir. Böyle durumlarda, hastalığın genetik ve biyolojik boyutu çok iyi vurgulanmalıdır. Çok ahlaklı, dindar, maneviyatı güçlü, dürüst, namuslu kişiler de hasta olabilirler. Hastalığın bu etkenlere bağlı olduğunu düşünmek tedaviye başvurmayı geciktirir. Çünkü bu tutum içindeki aileler hastalan önce başka yollarla tedavi etmeye çalışırlar. Şarlatan bir hocanın eline düşen hasta, yıllarca oyalanıp belki de ilk etapta sahip olduğu tedavi şansını büyük oranda kaybedebilir.

Şizofreni hastalığının metafizik etkenlerden kaynaklandığı inancı Ortaçağ zihniyetinin bir ürünüdür. Bilindiği gibi, o çağlarda Avrupa’da şizofreni hastalarının içine şeytan girdiğine, hastaların şeytanın esiri olduklarına ve şeytan tarafından yönlendirildiklerine inanılırdı. Hastalar yakılarak öldürülürdü. 20. yüzyılın başlarında yapılan beyin araştırmaları sayesinde bunun biyolojik bir hastalık olduğu ortaya konmuştur. O halde tekrar belirtmekte fayda var ki, şizofreni hastaları tedaviye ne kadar erken başlarsa o kadar çok yol alabilirler. Gecikme tedavi şansını azaltmaktadır.

 

Gizleme Davranışı

Bazı ailelerde hastalık kabul edilir ama başkalarından gizlenir. “Aile itibarımız ne olacak? Çevreden bilinirse rezil oluruz” şeklinde bencilce düşünceler hastanın doktora götürülmesine engel olur. Sırf ailelerin gizlemesinden dolayı 2030 sene doktora götürülmeyen hastalara rastlarız.

Toplumun önde gelen ailelerinde şizofreni hastalığını gizleme eğilimi daha fazladır. Bu aileler, hastalık öğrenildiğinde toplumsal itibarlarının zedeleneceğini düşünürler. Halbuki diyabet veya tansiyon gibi hastalıklarda bu tarz tepkiler verilmez. Şizofreni hastası ve içinden şizofreni çıkmış bir aile eksik ve değersiz olarak nitelendirildiği için aileler bu davranışa yönelirler.

 

Hastaya Karşı Duygusal Şiddet

Tepkiler bazen direkt kızgınlık, öfke şeklinde dışarı vurulmaz da, hastadan kaçma, onu mümkün olduğunca az görme, konuşmama ya da az konuşma, kısa ve sert kelimeler kullanma, emredici ve aşağılayıcı davranma, hiçbir sözünü dinlememe, her fikrine karşı çıkma şeklinde gelişebilir. Aileler tüm dikkatlerini hasta üzerine yoğunlaştırdıklarından, sergiledikleri bu tür davranışları fark etmeyebilirler. Böyle durumlarda hekim hasta yakınlarına davranışlarını gözden geçirmelerini ve yanlış tutumlarını görmelerini tavsiye etmelidir. Eğer aileler hatalı tavırlarıyla mücadele edemiyor ve davranışlarına engel olamıyorlarsa mutlaka psikolojik yardım almalıdırlar.

 

Aşırı Müdahaleci ve Kısıtlayıcı Davranma

Şizofreni hastasının kendi başına bir iş yapamayacağına, tercih hakkının ve kendi fikirlerinin olmadığına kanaat getiren aileler, “Sen hastasın, dışarı çıkma; sen hastasın, konuşma; sen hastasın, bilmezsin; sen hastasın, söze karışma!” gibi ifadelerle sürekli bir ikaz ve sınırlandırma tutumu içine girerler. Hastalık, kişinin insani haklarını elinden almaz. Hem hekim hem de aile yakınları hastanın tercihlerini ve taleplerini dikkate almak zorundadır. Görünürde hastanın talepleri ve fikirleri mantıksız olabilir. Ancak yine de hasta dinlenilmeyi, anlaşılmaya çalışılmayı ve saygıyla karşılanmayı hak eder. Şizofreni hastalığı düşünme yeteneğini ortadan kaldırmaz. Düşüncenin şeklini ve içeriğini bozar; kişinin duygularını elinden almaz, yanlış duygulanmasına sebep olur. Hareket kabiliyetini ortadan kaldırmaz, sadece davranışların bozulmasına yol açar. Hastayı, düşünmeyen, hareket etmeyen, duygulanmayan biri gibi görürsek onu anlamamız, ona ulaşmamız ve yardım etmemiz mümkün olamaz. Bir çiçekle veya bir hayvanla iletişime geçebilen, onun da acıktığını, acı çektiğini anlayabilen insan; bir şizofreni hastasının yaşadıklarını çok daha kolay algılar. Mühim olan bu yeteneği kullanabilmektedir.

 

Anlamaya Gayret Etmeme

Şizofreni, insanın karşısındaki kişiyi anlamasına ve onunla iletişim kurmasına engel olan bir hastalıktır. Oysa sağlıklı bir insanın, bir şizofreni hastasını anlamasına ne engel olabilir? Beyni, bedeni, aklı, fikri sağlam bir insan, hastayı anlayamıyor veya anlamaktan kaçınıyorsa bir sorunu var demektir. Bu sorunu çözmek için bilgilenmek, bilinçlenmek ve kendini eleştirebilmek gerekir. Sağlıklı bir değerlendirme yapabilen herkes, hastasını anlayabilir. Hatta hastanın şikayetlerinin dinamiğini yorumlayıp kaynağını keşfedebilir hale bile gelebilir.

 

Hastalık Öncesi Hayat

Bazı hasta yakınları, hastanın sağlıklı olduğu zamanlardan sıkça bahsederler. “Seninle önceden sinemaya, tiyatroya giderdik. Balık tutardık, geziler yapardık” türünden konuşmaların özellikle hastalığın ilk dönemlerinde yapılmaması gerekir. Çünkü hastaya eski sağlıklı günlerini hatırlatmak, karamsarlık ve mutsuzluk duygusunu tetikleyebilir.

Bazı hasta yakınları da hastayı eskisi gibi yine sinemaya, tiyatroya, müzelere götürmeye çalışırlar. Sürekli konuşur, hatta uyku haricinde hastanın hiç yalnız kalmamasına gayret ederler. Oysa aşırı ilgi, hastanın bir zaman sonra sıkılmasına sebep olur. Hasta “Benim yerim burası değil, kendimi buraya ait hissetmiyorum. Burada canım sıkılıyor” demeye başlar. Bu tür ifadeleri bir işaret olarak düşünmek ve hastanın üzerine gitmemek gerekir. Kişinin gün içinde yalnız kalmasına izin verilmeli; hobileriyle uğraşması, kendi kendine müzik dinlemesi sağlanmalıdır.

Hastaya gösterilen ilgi konusunda kültürler arasında farklılıklar gözlenir. Mesela Yahudi ve İtalyan toplumlarında aşırı ilgi normal karşılanırken, Batılı ve bireyselliğin önde olduğu toplumlarda hastanın yalnız bırakılması tercih edilir. Psikiyatrın, aşırı ilgi ve aşırı koruma tavrını benimsemiş bir aileye bunun hastayı bunaltabileceğini anlatması gerekir. Aile bireyselliği benimseyen bir kültüre sahipse bunun da dozu iyi ayarlanmalı ve hastanın desteksiz bırakılmaması vurgulanmalıdır.

 

HAYATA YENİDEN UYUM VE AİLE

Biyolojik tedavinin yoğun olduğu ilk dönemlerde hastadan ilaçlarını alması dışında bir şey beklememelidir. Bu dönem, beklentiye girmek için erkendir. Beklentilerin kademe kademe belirlenmesi ve iyileşme düzeyi ile paralel gitmesi gerekmektedir.

Sosyoekonomik düzeyi düşük hastaların taburcu olduktan sonra eve döndüklerinde, sosyoekonomik durumu yüksek hastalara nazaran daha çabuk uyum sağladıkları gözlenmiştir. Varlıklı aileler, genelde hastaya yardımcı olması için birilerini görevlendirirler. Bu durumda hastaya günlük ödevler vermek, onu ufak tefek ev işleri yapmaya teşvik etmek güçleşir. Oysa hastanın odasını düzenlemek, yatağını toplamak, dişlerini fırçalamak gibi günlük işlevleri yerine getirebilmesi çok önemlidir. Bunlar sosyal hayata yeniden adapte olmanın birinci ve en önemli basamaklardır. Aile dışından bir şahsın yani bakıcının devreye girmesiyle bu tür destekleyici yaklaşımlar eksik kalabilir. O yüzden bakıcının da bu konularda eğitilmesi ve aile ile işbirliği içinde olması gerekir.

Bazı ailelerde “Aman o kendisini toparlasın da biz bir şey istemiyoruz, yemeğini yesin, uyusun yeter” gibi bir mantık gelişebilir. Bu mantık hastayı yetersiz görme eğiliminden doğar. Hastanın dişini fırçalaması, odasını toplaması, bağırıp çağırmaması, huzursuz olmaması aile için yeterlidir. Bu düzeye gelmek, hastalığın iyileşmesi için önemlidir ancak tam bir iyileşmeye işaret etmez.

Aile, şizofreni hastasından yapabileceği şeyleri istemeli, ona üstesinden gelebileceği sorumlulukları vermelidir. Mesela, çorba gibi kolay yemekleri yapma, sofraya tabak getirme, halıyı süpürme, ufak tefek alışveriş yapma, elektrik su faturalarını ödeme gibi işler hasta tarafından yerine getirilebilir. Bu tür sorumlulukları yerine getirebildiğini görmek, hastayı çaresizlik, yetersizlik ve işe yaramazlık duygularından kurtarır ve sosyal uyuma katkıda bulunur.

Hastaya yapabileceği işleri bile yaptırmamak, işin kolayına kaçmaktır. Bu tutum başlangıçta ailenin yükünü hafifletir gibi görünse de uzun vadede daha da ağırlaştırır. Ancak yapamayacağı işlere zorlamak da, hastanın güvenini zedeleyebilir. O yüzden aile, psikiyatr ve psikolog yardımıyla hastanın kapasitesini ve yapıp yapamayacaklarını belirlemelidir.

Tedavinin düzene girme sürecinde uygun bir rehabilitasyon ve destek programıyla bir iki yıl büyük bir yükün altına giren aileler, adaptasyon sürecini başarıyla tamamladıklarında hayatlarının geri kalan kısmını rahat geçirebilirler. Bunu göze alamayan aileler ise, ömür boyu hastalığın yükünü taşımak zorunda kalırlar. Bu takdirde hem hastanın iyileşme, hem de yakınlarının şizofreni yükünü azaltma şansı azalır.

Şizofreni hastalarıyla ilgilenmek, onlarla meşgul olmak tabii ki çok zordur. Hele ilk zamanlarda bu zorluk kendini daha çok gösterir. Ancak eskilerin söylediği gibi, “Zahmet olmadan rahmet olmaz.” Baştan zorluğa katlanan aileler sonra rahat etmektedirler.

Taburcu olunduktan sonraki ilk günlerde, hem ilaçların yüksek dozda kullanılması, hem de hastalığın etkisinin devam etmesi sebebiyle hastalar bazı konularda zorlanırlar. Saçlarını tarama, dişlerini fırçalama, yemek yeme gibi aktivitelerde bile yönlendirmeye ihtiyaç duyabilirler. Hasta yakınları, karşılarında bir şizofreni hastasının bulunduğunu ve bu dönemin geçici olduğunu unutmamalıdırlar. Hastanın özbakımını ve günlük işlerini yapma noktasına gelmesi biraz zaman alabilir. İlaçların hareketleri yavaşlatma etkisinden ve adaptasyon sürecinin yavaş seyretmesinden dolayı hasta işlerini yapsa da yavaş davranacaktır. Ailelerin “Amma yavaşsın, ne duruyorsun? Hadi yemeğini yesene!” gibi müdahalelerde bulunmadan, olabildiğince anlayışlı ve sabırlı olmaları gerekir.

Ailelerin yanlış tutumlarından biri de, kişi birazcık aktif hastalık bulgularından kurtulunca; mesela hezeyanları kaybolunca, ses duymamaya başlayınca, sakinleşince iyileşti muamelesi yapıp aceleci davranmalarıdır. Bu tür aileler, hastalığı unutmaya, tahammülsüz davranmaya ve baskı kurmaya meyillidirler. Ancak hastayı zorlamak değil, desteklemek gerekir. Yürümekten yorulmuş birine “Niye yürümüyorsun?” demek yerine, dinlenmesini beklemek veya yükünü hafifletmek daha doğru bir yaklaşımdır.

Negatif belirtili şizofrenisi olan 30 yaşında bir hasta içe kapanma, inisiyatif kullanamama ve sosyal izolasyon bulgularıyla gelmişti. Babası, evladının hastalığını kabullenemiyor, onu sürekli eleştiriyor ve çalışmaya zorluyordu. Hasta yapabileceği işleri bile yapamaz hale gelmişti. Oysa hastanın yavaş da olsa bazı işlevleri yerine getirmesi veya buna gayret etmesi bir nimet olarak telakki edilmelidir. Çünkü bu gayret bir iyileşme bulgusudur. Hasta, desteğe, moral ve motivasyona en çok ihtiyaç duyduğu dönemden geçmektedir. Böyle bir dönemde baskı yapmak ve zorlayıcı davranmak hastanın gayretinin çabucak sönmesine sebep olur. Aile özendirici, cesaretlendirici ve ödüllendirici olmalıdır.

Disiplin, şizofreni hastaları için de geçerli olan bir kavramdır. Hastalık sorumlulukları tamamıyla ortadan kaldırmaz. Hastanın disipline edilmesinde ailenin oynayacağı rol mühimdir. Ancak hastayı disipline edeyim derken ona zorla bir şeyler yaptırmak da tepkiye yol açar. Çünkü herkes gibi şizofreni hastaları da zorlanmayı sevmez ve kendilerine uymayan fikirlere karşı gelirler. Hasta kendisine söylenen her şeyi yapmak zorunda değildir. İşte bu noktada hekim, hasta yakınlarına nelere müdahale edip nerede durmaları gerektiğini ayrıntılı bir şekilde anlatmalıdır.

Sağlık personelinde de, ailede ve yakın çevrede de şizofreni hastalarına yönelik küçümseyici şakalar görülebilir. İnsanlar kendi aralarında yapmayacakları şakaları şizofreni hastasına yapabilirler. Bu tavır, hastalıktan dolayı o kişiyi değersizleştirmek anlamına gelir. Hastalığın kişinin değerini düşürmediğini ve kişisel haklarını elinden almadığını unutmamak gerekir. Ailede, amca, hala, teyze, dayı, abi konumunda olan kişiler, hastalandıktan sonra ‘hasta’ kimliği içine sokulmadan eski konumlarıyla karşılanmalıdır. Doğu toplumlarında bu olumlu tavır göze çarpar. Mesela, dayısı hastalanan kişi, hastalandıktan sonra da ona ‘dayı’ diye hitap etmeye ve aynı şekilde saygı göstermeye devam eder. Hastalık öncesi kimliğin, hastalık sonrasında da muhafaza edilmesi; özgüven artışı, moral kazanma ve hastalığın etkisinden kurtulma açısından çok önemlidir.

Şizofreni hastaları her ne kadar erişkin görünümünde olsalar da hastalık onları çocuksulaştırır. Yaptıkları en küçük bir işte bile takdir beklerler. Anne baba ve yakın çevre yapılan işi küçümsemeden beklenen takdir mesajını vermelidir. Uzun bir hastalık döneminden sonra, bir hastanın bakkaldan ekmek alıp geldiğini düşünelim. Bizim için çok basit olan bu iş, insanlardan korkan, dışarıya çıkmaktan çekinen bir hasta için çok önemli bir gelişmedir. Bu bakımdan aile üyeleri her an ses tonlarına, mimiklerine ve kullandıkları ifadelere özen göstermelidir.

Bazen hastanın kendisi de büyük beklentiler içine girebilir. Sağlığı elvermediği halde eski işine dönme veya bir işe girip çalışma isteği duyabilir. Böyle durumlarda hasta yakınlarının sarf ettiği “Yapamazsın! Saçmalama! Hastaneden yeni çıktın, artık bundan sonra işine dönsen ne olur! Aç mısın, açıkta mısın” gibi sözler moral bozucu ve cesaret kırıcıdır. Hasta eski performansına dönemeyecek durumda olsa bile ona bunu ima etmek doğru değildir.

 

Şizofreni ve Aile İlişkileri

Şizofreni hastasını anlamak kolay değildir. Hastayla empati kurmak zordur. Ancak aile hastayı anlayamasa da ondan gelen iletişim gayretlerine karşılık vermelidir. Bazı ailelerde hastayı anlayamamanın verdiği bir hiddetlenme görülür. Bunun altında esasen, yakınlarının hastayı anlayamadıkları için kendilerine duydukları kızgınlık yatar. Çaresizlik de uzaklaşmayı doğurur.

Oysa hastayı anlamadığı halde dinleyen aile fertlerinde zaman içinde hissetme becerisi gelişir. İletişim sadece konuşma, yazma ve beden diliyle kurulmaz. Göremediğimiz ama insan ilişkilerinde sıklıkla kullandığımız, ‘hissiyat dili’ de vardır. İnsan vücudunda var olan milyarlarca hücre kendi dillerince birbirleriyle iletişim kurmaktadır. Cansız varlıkların bile bir karakteri ve dili vardır. Hekimlerin yüzlerce hastayı muayene ettikten sonra elde ettikleri teşhis ve tanıma kabiliyeti işte bu hissiyat diline dayanır. Ailelerin hastayla iletişime girmeleri, bir arada bulunmaları, ona yardım etmeleri zamanla hissiyat dilinin gelişmesini sağlar. Ön beyin bölgesinde bulunan ve ‘ayna nöronları’ denilen hücreler, hissiyat becerisini geliştirir. Kişiler bu nöronları aktif hale geçirerek hastayla empati kurmayı başarabilirler. Hissiyat dilini öğrenen aileler ‘usta aile’ veya ‘uzman aile’ noktasına gelirler. Çünkü hastalık konusunda uzmanlaşmış, hastalıkla mücadelede ustalaşmalardır. Hastanın alevlenme dönemlerini çok önceden hissedebilir, bunun için hekimi ilaç takviyesi konusunda uyarır, hastanın tıbbi ve kişisel ihtiyaçlarını çok iyi tespit ederler. Uzman aileler hekimlerin eli ayağı, gözü kulağı olurlar.

Uzman aileleri aşırı koruyucu ve müdahaleci ailelerle karıştırmamak gerekir. Koruyucu tutum her ne kadar dışarıdan olumlu görülse de, istenmeyen sonuçlara sebep olabilir, hastanın adaptasyon yeteneğini köreltebilir.

Umursamaz veya aşırı müsamahakar bir tutum da yanlıştır. Tedavide belli bir aşamaya gelen hastalar, başka insanların uymak zorunda olduğu disiplin kurallarından sorumludurlar. Kaygılı bir anne baba, şizofreni hastası çocuklarını muayeneye getirmişti. Hasta, anne babasına kızdığında odanın ortasına büyük abdestini yapıyordu. Aile çocuğun hastalığından ötürü bu durumu kabullenmişti. Hastanın tedavisi düzenlendikten sonra, davranışları için ödül ceza yaklaşımı uygulandı. Hastaya, eğer bir daha böyle yaparsa bazı şeylerden mahrum bırakılacağı söylendi. Bir iki seans sonra hasta bu davranışı bırakmıştı. Bu örnekte de görüldüğü gibi, şizofreni hastaları davranışçı yöntemlerle disipline edilebilirler.

 

Aile Terapisi

Şizofreni hastalarının ailelerine uygulanacak terapiler sıklıkla gündeme gelmekte ama ihmal edilmektedir. Hastalık ortaya çıktıktan ve gürültülü dönem geçtikten sonra insanlar bir an önce yeni hayatlarına adapte olmaya çalışırlar. Ancak bu adaptasyon çoğu zaman “Hastalığı kabul edelim, hayatımıza devam edelim” mantığı içinde gerçekleşir. Bu hem tedaviyi aksatan hem de yaşam kalitesini düşüren bir yaklaşımdır. O yüzden psikiyatr aile terapisini bir an önce başlatmalıdır. Sadece anne babaların değil yakın çevrenin yani teyzelerin, dayıların, halaların, amcaların, arkadaşların, yeğenlerin de terapi programı içerisinde bilgilendirilmesi ve yetiştirilmesi sağlanmalıdır. Çünkü hastanın çevresindeki herkesin tutumu anne babayla aynı doğrultuda olmalıdır. Hasta için dış gerçek yani dış dünya yakın çevreden ibarettir. Hastanın dinamik dış dünyası hastalıkla mücadelede kullanılabilirse tedavide büyük ilerleme kaydedilir.

Hasta dış dünyaya çıkamıyorsa dış dünyayı ona götürmek gerekir. Bu sayede yabancılaşmanın önüne geçilebilir. Hasta yabancılaştıkça yakın çevresi tarafından daha sıkı kucaklanmalı, hastalık öncesi yakınlık mutlaka muhafaza edilmelidir.

Geleneksel Türk hekimliğinin en büyük temsilcisi İbni Sina, hastaları yakın arkadaşları veya akrabalarıyla bir araya getirip sohbet ettirerek mutlu etmeye ve yalnızlıklarını azaltmaya çalışırmış. Bu uygulama bugün de güncelliğini devam ettirmektedir. Klinik deneyimler, ailenin yanında arkadaş eğitiminin ve desteğinin önemine de işaret eder.

Şimdilik bütün dünyayı şizofreni hastalarına doğru davranma konusunda eğitmek mümkün görünmemektedir. Doğrusu böyle bir şey şart da değildir. Ancak hastanın mahallesinde gittiği berberden bakkala, cami imamından eczacıya, kasaptan manava kadar yakın çevrenin eğitimi mümkün ve gereklidir. Bunun için aile fertlerinin, hekim tarafından organize edilerek çevrelerine sohbet tarzında bilgi vermeleri sağlanabilirler. Mesela hastanın babası camiye gittiğinde cemaate, kahveye gittiğinde sohbet esnasında oradaki arkadaşlarına hastalık hakkında bildiklerini aktarabilir. Osmanlı döneminde bu organizasyon, geleneksel yaklaşım içinde yerini almıştı. Şizofreni hastaları hiçbir zaman dışlanmaz, o mahallenin hastası olarak kabul edilirlerdi. Türklere has bu geleneksel yöntem, bugün dünyada kabul görmüş bilimsel bir sistemdir. Günümüzde sosyal hizmet uzmanlarının verdikleri çevre eğitimini ve hastanın çevreye adaptasyon çalışmalarını o dönemde toplum kendiliğinden uyguluyordu. Dış dünyayı unutmuş hasta için yakın çevresindeki insanlar kadar, mahallesindeki parke taşlarının, ağaçların, çeşmenin de büyük önemi vardır. Dış dünyadaki canlı ve cansız nesneler, iyi bir organizasyonla, hastanın iyileşmesi için adeta tek vücut olur.

 

Rutin Günlük Aktiviteler

Hastanın sosyal hayata adaptasyonunun ilk aşaması günlük rutin işleri yapmaktır. İnsanların çoğu sabah kalkar, elini yüzünü yıkar, çay koyar, kahvaltısını yapar, üstünü değiştirir, saçını tarar ve işe gitmek üzere evden çıkar. Bunlar kendiliğinden yapılan işlerdir ve yerine getirilebilmeleri için sağlıklı bir beyin gerektirir. Şizofrenide beynin planlama, programlama ve uygulamayı yöneten alanları bozulmuştur. Hastanın günlük hayatını idame ettirmesine yönelik çalışmalar, beyninin geliştirilmesine de yardımcı olur.

Beyninde bir damarı tıkanan ve felç olan hastaya önce güçlenmesi için küçük egzersizler verilir. Sonra ağırlıklarla egzersiz programına geçilir. Kuvvet arttıkça ağırlıklar arttırılır. Daha sonra hasta destekle yürütülür. Bunu başardıktan sonra da kendi kendine yürümesi sağlanır. Neticede bu program, hareketleri yöneten beyin bölgesinin gitgide aktive olmasına yardım eder. Şizofreni hastalarına uygulanan günlük etkinlik programları da beynin planlamayı, programlamayı inisiyatif kullanmayı ve problem çözmeyi yöneten alanlarını aktive eder.

 

 

 

 


 


Ana Sayfaya Dönmek İçin Tıklayın 

  www.aymavisi.org  
 


 

 

 

 
 + Büyüt | - Küçült