Panik Atak Ve İlaç Tedavisi

Prof. Dr. Erhan Bayraktar


İlaçlar panik bozukluğun tedavisinde vazgeçilmez unsurlar mıdır?

Çoğunlukla evet. Farmakoterapi başka bir deyimle, ruhsal bozuklukların tedavisinde ilaçların kullanımı; panik bozukluğu ile mücadelede psikiyatristlerin en önemli silahlarından biridir. Günümüzde panik bozukluğun tedavisinde son derece etkin olan çok çeşitli ilaçlar vardır.

İlaçla tedavi kararı, tamamen doktorunuzla birlikte oluşturacağınız bir karardır. İlaçla tedaviye karar verirken bazı etkenler göz önünde bulundurulur:

Hastalığın şiddeti

Birlikte eş zamanlı olarak bir başka hastalığın bulunması

Beden sağlığınız

Tedavide amaçlar ve beklentileriniz

Kendi tercihleriniz son derece önemlidir. Doğal olarak bazı kişiler, ikinci bir kişinin fikrini almaksızın doktoru tarafından reçeteye yazılan ilacı kullanmak ister. Diğer bazı kişiler ise ilaçlar konusunda son derece kuşkucu bir yaklaşım sergilerler. Bu kişiler ilaçların etkilerine karşı çok duyarlı olabilir. Ya da ilaçların yan etkileri nedeniyle tatsız yaşantıları olmuştur veya bazı kişiler sentetik yapıdaki ilaçlar yerine daha doğal yollarla (örneğin, bitkisel ilaçlar) tedavi olmak isteyebilirler. Bu sorunları doktorunuzla yaptığınız görüşmede gündeme getirmeli ve tüm ayrıntıları ile tartışmalısınız.

Psikiyatrik ilaçlan kullanmak doğru mudur? Bu ilaçlar tehlikeli olamazlar mı ?

İlaç kelimesinin iki anlamı vardır. Tıpta ilaç denildiğinde, hastalıklara tanı koymak ya da tedavi etmek, ağrıyı ortadan kaldırmak veya canlı dokunun yapısını veya işlevini değiştirmek amacıyla kullanılan herhangi bir bileşik anlaşılmaktadır. Bu tanıma göre aspirin bir ilaçtır. Diğer ilaç kavramı ise daha çok sokaklarda, televizyonda kullanıldığı şekliyle bilinci değiştiren, çoğu kez bazı duyumları bloke ederken diğerlerinde coşkusallık yaşanmasına yol açan maddeleri kapsamaktadır. Yasal ya da yasa dışı olarak kullanılan alkol, esrar, kokain, melek tozu (PCP) ve eroin bilinci değiştiren ve sık olarak kullanılan maddeler arasında bulunmaktadır.

Panik bozukluğun tedavisi için reçeteye yazılan ilaçlarla, beyindeki anormal durum düzeltilmeye çalışılmaktadır. Deneyimli bir doktor tarafından yazılan psikiyatrik ilaçların kullanımı özenli bir şekilde izlendiğinde, psikiyatrik ilaçların oldukça güvenilir olduğu söylenebilir.

Birçok psikiyatrik ilacın güçlü ve hoş olmayan yan etkileri var. Bu durum beni kaygılandırıyor?

Yan etki denildiğinde, bir ilacın istenilen etkisi dışında ortaya çıkan etkisi (leri) anlaşılmaktadır. Aspirinin vücudumuzda iki önemli fizyolojik etkisi vardır. İlk olarak ağrıyı giderir; İkincisi ise kanı sulandırarak pıhtılaşma eğilimini azaltır. Baş ağrısı nedeniyle aspirin kullanıyorsanız, kanın pıhtılaşma eğiliminin azalması, bir yan etki olarak ortaya çıkmaktadır. Pıhtılaşma eğilimini azaltmak amacıyla aspirin kullanıyorsanız baş ağrısının ortadan kalkması bir yan etkidir.

Benzer şekilde psikiyatri alanında kullanılan tüm ilaçların istenilen etkileri panik belirtilerinin ortadan kalkması yanı sıra yan etkileri de vardır. Yan etkilerle ilgili olarak birkaç noktayı unutmamakta yarar vardır. İlacın yararları üzerinde odaklanmak aslında size bazı avantajlar kazandırır. Aynı zamanda yan etkileri hafifletir.

İkinci olarak, iki farklı insanın ilaca aynı tepkiyi vermesi kesinlikle olası değildir. En sevdiğiniz arkadaşınızın size Prozac hakkında söyledikleri, bir bakış açısından hiç önemli bir şey değildir. Siz tamamen farklı bir kişisiniz. Ayrı bir birey olduğunuza inanın.

Üçüncü olarak psikiyatristinizle herhangi bir ilacın gerek etkilerini gerekse yan etkilerini tartışmaktan çekinmeyin. Doktorunuzla açık olarak tartışmak, tedavinin başarısında son derece önemlidir.

Son olarak, çoğu yan etki; vücudun ilaç tedavisine uyumunun bir sonucudur. Uzun bir aradan sonra halı sahada maç yaptıktan ya da ilk aerobik dersine katıldıktan sonra ertesi gün ortaya çıkan kas ağrıları sizin için sürpriz teşkil ediyor mu? Benzer şekilde bedeniniz de yeni alman bir ilaca hoş olmayan ya da şaşırtıcı bir tepki verebilir. Ancak beden alınmakta olan ilaca bir kez uyum sağladıktan sonra herhangi bir sorun kalmaz.

İlaçların olası yararlan nelerdir?

Panik atakları oldukça şiddetli olarak yaşanır ve hiç kimse bu atakları tekrar yaşamak istemez. Ayrıca ataklar arasındaki dönemde, bir başka panik atağın olacağına ilişkin kaygılanıyorsanız bu durum sizi oldukça gergin bir insan yapar. Fobik kaçınma davranışlarınız ise çalışmanızı, günlük işlevlerinizi ve sosyal yaşantılarınızı engeller. İlaç tedavisi panik ataklarınızı ve ataklar arasındaki endişeli beklentinizi ortadan kaldırır. Endişeli beklentinizin yoğun olduğu ve bir panik atağın ortaya çıkacağını düşündüğünüz durumlardan kaçınmak istersiniz. Bu durum ise hızla agorafobi gelişimine neden olabilir. İlaçlar, bu tür kaygıları ortadan kaldırarak son derece yararlı olurlar.

Gün içerisinde panik atakları, endişeli beklenti ve korkularınızla meşgul olmak çok fazla zamanınızı alabilir. Bu durumda panik bozukluğun bilişsel terapisine ilişkin tedavi programına ve rahatsızlığınızla ilgili terapistinizin size önereceği bir kitabı okumak için konsantre olamayabilir ya da hiç zaman ayıramayabilirsiniz. İlaç tedavisi panik atakları ve endişeli beklentinizi ortadan kaldırarak günlük kalite ve konforunuzu arttırırlar.

Bildiğiniz gibi panik bozukluğunun gidişi sırasında sıklıkla depresyon ortaya çıkar. Hatta buna bağlı olarak ölüm isteği hatta özkıyım düşünceleriniz bile olabilir. Depresyon, benlik değeri ve saygınızı, geleceğe ilişkin planlarınızı ve kararlarınızı, kişiler arası etkileşimlerinizi olumsuz olarak etkiler. Çünkü depresyonun en tipik özelliği, kişide her şeye karşı bir ilgisizlik ve isteksizlik yaratmasıdır. Panik bozukluğunuz yanı sıra depresyonunuz da varsa, iyileşme konusunda da karamsar olursunuz. Bilişsel tedavi programında uygulamanız gereken işlemleri yapmaya karşı bir isteksizlik, bunları başaracağınıza ilişkin bir yetersizlik ve bu işlemlerin, atakları yenmenize yardımcı olacağına ilişkin kuşkularınız ortaya çıkar. İlaç tedavisi, panik ataklarınıza eşlik eden depresif durumu tedavi ederek tedavi sürecinin önündeki önemli engelleri ortadan kaldırır.

İlaç tedavisi, panik bozukluğa eşlik eden ve baş etmekte zorluklar yaşadığınız diğer durumlar (örneğin, saplantı-zorlantı bozukluğu, sosyal fobi), başka duygusal ve kişilik sorunlarınızın çözümünde de yardımcı olur.

Panik bozukluğu genellikle yaşamınızdaki önemli sorunlara ikincil olarak gelişir. Bu tür sorunlar, panik atakları ve korkularınızla baş etmek için gerekli ödevler üzerinde konsantre olmanızı olanaksız kılabilir. İlaç tedavisi bu konuda da olumlu katkılarda bulunabilir.

Bazı bireylerin, sorunlarının çözümünde ilaç kullanma konusunda çok güçlü istekleri olabilir. Bu bireyler diğer tedavi yöntemlerini denemek için son derece isteksizdirler. İlaç tedavisi bu bireylere önemli katkılarda bulunur.

Panik bozukluğunun tedavisi için davranışçı bilişsel tedavi tekniklerinin uygulandığı bir terapi programına katılmanız olanaksız ise, ilaç tedavisi önemli bir tedavi seçeneği olmaktadır.

İlaç tedavisinin olası riskleri nelerdir?

İlaç tedavisi pahalı bir tedavi yöntemidir. Doktorunuzun seçtiği ilaca ve kullanılan günlük ilaç dozuna bağlı olarak tedavi maliyetleri oldukça değişir.

İlaç tedavisi, beraberinde ilaç yan etkilerini gündeme getirir. Bazı bireyler ilaç yan etkilerine diğerlerinden daha fazla duyarlıdır.

İlaç kullanımında psikolojik ve fizyolojik bağımlılık riski bulunur. Tedavi sırasında kendi çabalarınızla elde ettiğiniz kazançlar, ilaç tedavisi tarafından gölgelenebilir. Kişiler tedavi sırasında oluşan düzelmeyi tamamen ilaca bağlayabilirler. Ayrıca yeşil reçeteye yazılan bunaltı giderici ilaçların uzun süreli kullanımı, fizik bağımlılık oluşturabilir.

Yine benzer şekilde yeşil reçeteye yazılan bunaltı giderici ilaçların özellikle yüksek dozda ve uzun süreli kullanılmışsa aniden kesilmesi durumunda yoksunluk belirtileri ortaya çıkabilir.

Panik bozukluğun tedavisinde hangi ilaçlar kullanılmaktadır?

Panik bozukluğun tedavisinde başarılı bir şekilde kullanılan dört farklı ilaç grubu bulunmaktadır:

Trisiklik antidepresanlar

Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ’leri)

Seçici serotonin gerialım inhibitörleri (SSGİ)

Sakinleştiriciler (bunaltı giderici ilaçlar, anksiyolitikler)

Trisiklik ilaçlar nelerdir ve bu ilaçlar nasıl etki gösterir?

Bu gruba giren ilaçların kimyasal yapılarında üç halka bulunduğu için, bu ilaçlar trisiklik antidepresan olarak adlandırılır. Bu ilaçlar aslında depresyon tedavisinde kullanılmak üzere sentez edilmiş ilaçlardır. İlk kez Klein, 1960’lı yıllarda imipraminin (Tofranil®) panik atakları etkin bir şekilde önlediğini ortaya koymuştur. Günümüze dek bir düzineden fazla araştırmada; Tofranil’in, panik bozukluğun tedavisinde etkin bir ilaç olduğu belirlenmiştir. Tofranil ilk antidepresan ilaçlardan biri olması nedeniyle, panik bozukluğun tedavisinde de en yaygın şekilde kullanılan bir ilaç olmuştur.

Panik bozukluğu olan kişilerin yaklaşık % 80’ninde, hastalığın gidişi sırasında majör depresyon ortaya çıkmaktadır. Tofranil, esasen güçlü bir etkiye sahip antidepresan olduğu için panik bozukluğun tedavisinde de etkin olmaktadır.

Tofranil panik bozukluğun tedavisinde çoğu kez, depresyon tedavisinde kullanılandan daha düşük dozda kullanılmaktadır. Tedaviye genellikle günde 10 mg Tofranil vererek başlanır. Günlük ilaç dozu, hasta için gerekli olan etkili doza ulaşıncaya kadar her üç günde bir 10 mg arttırılır. Genellikle bir hasta 3 ya da 6 hafta süreyle ilaç kullanmadan, beklenen etki ortaya çıkmamaktadır. Panik bozukluğu olan kişilerin çoğu Tofranil ve diğer trisiklik antidepresanlara oldukça iyi tepki verirler. Bu nedenle çoğu kişi düşük dozda ilaç kullanarak olumlu sonuç alabilir. Bazı kişilerde panik atakları etkin bir şekilde kontrol altına alabilmek için günde 200 mg’dan daha yüksek dozda Tofranil kullanmak gerekebilir. Kendiniz gibi panik bozukluğundan yakınan ve bu nedenle Tofranil ile tedavi edilmekte olan kişilerin, panik ataklarının birbirinden oldukça farklı ilaç dozlarında kontrol altına alınabildiğine şahit olursanız kesinlikle şaşırmayın! Diğer tüm ilaçlarda olduğu gibi Tofranil de, farklı kişilerde farklı hızda metabolize edilmektedir. Bu ise kişinin kandaki etkin ilaç düzeylerini farklı şekilde etkilemektedir.

Tofranil beyni, sinirsel iletici madde düzeyinde etkilemektedir. Sinirsel iletimden sorumlu madde, iletiyi; bir sinir hücresinden komşu sinir hücresine aktarır. İşlevini tamamlamasının ardından, iki hücre arasında bulunan ve sinaptik aralık adı verilen alanda büyük ölçüde metabolize edilir; bir bölümü yeniden ilk sinir hücresine geri alınır. Eğer iki hücre arasında bulunan alanda fazla miktarda noradrenalin birikecek olursa, alıcı konumundaki sinir hücresi sürekli olarak uyarılır. Salınan sinirsel iletici maddenin, işlevini tamamladıktan sonra yeniden salındığı hücreye geri alımı bu son olayı önlemiş olacaktır.

Tofranil, hem noradrenalin hem de serotonin isimli sinirsel iletici maddelerin geri alım oranını yavaşlatmak suretiyle etki göstermektedir. Sonuç olarak sinir hücreleri arasındaki alanda, noradrenalin ve serotonin isimli sinirsel iletici maddeler büyük miktarlara ulaşırlar. Bu süreçte beyinde panik atağın oluşumundan sorumlu olan alanlardaki sinir hücreleri arasında doğru ve geçerli bir bağlantı sağlanabilir. Ancak bu ilaçla ilgili çok sayıda araştırma yapılmasına karşın, Tofranil’in panik atakları üzerindeki etki düzeneği yeterince anlaşılamamıştır.

Diğer bir trisiklik antidepresan klomipramin (Anafranil®)’dir. Bu ilaç ağızdan alındığında, ana ilaç molekülü başlangıçta sadece serotonin geri alimini önler. Böylece sinir hücreleri arasındaki alanda serotonin miktarı artar. Ancak ana ilaç molekülü karaciğerde parçalanır ve desmetilklomipramin adı verilen ve kendisi yine aktif bir ilaç olan madde meydana gelir. Bu madde ise noradrenalin isimli sinirsel iletici maddenin geri alimim güçlü şekilde engellemekte ve noradrenalin miktarında artış oluşturmaktadır. Anafranil de temel olarak depresyon tedavisinde kullanılmak üzere sentez edilmiştir. Ancak bu ilaç günümüzde tüm dünyada obsesif-kompulsif bozukluğun (saplantızorlantı bozukluğu) tedavisinde ilk sırada kullanılmaktadır. Anafranil ayrıca panik bozukluğunun tedavisinde de çok etkin olan bir ilaçtır. Anafranil ile de tedaviye düşük dozda (10 mg ya da 25 mg) başlanır ve kişi için etkili olan günlük doza ulaşıncaya kadar, ilaç dozu yavaş yavaş arttırılır.

Yine trisiklik bir antidepresan olan amitriptilin (Laroxyl®), panik bozukluğun tedavisindeki etkinliği için, Tofranil ve Anafranil kadar ayrıntılı bir şekilde incelenmemiştir.

Trisiklik antidepresanların panik bozukluğun tedavisindeki avantaj ve dezavantajları nelerdir?

Trisiklik antidepresan ilaçlar olan Tofranil ve Anafranil, panik atakların önlenmesinde oldukça etkilidir. Trisiklik antidepresanların panik bozukluğunda etkinliğini belirlemek üzere en az 12 araştırma yapılmıştır. Bu araştırmalara dayanarak Tofranil ve Anafranil gibi ilaçların, panik bozukluğundan yakman kişilerin % 60%80’ninde olumlu sonuç verdiği söylenebilir. Trisiklik antidepresanlara, diğer tüm antidepresanlara benzer şekilde tolerans gelişmez. Bu noktada tolerans kavramını açıklamak gerekir. Örneğin, içkiye yeni başladığınızı ve bir şişe bira içtiğinizi düşünün. Tek bir bira aldıktan sonra hafif neşe, konuşkanlıkta artış, kendine güvende artış, utangaçlık ve içekapanıklıkta azalma gibi bazı özellikler yaşamaya başlarsınız. Ardından bir süre hemen her gün düzenli olarak bira aldığınızı düşünün. İlerleyen dönemde, bira içerken ilk bira aldığınızdaki etkiyi elde edebilmek için; kullanmanız gereken bira miktarını arttırmanız gerektiğini görürsünüz. Özetle vücudunuzda alkole karşı tolerans gelişmiş demektir. Az önce belirttiğimiz gibi trisiklik antidepresanlara karşı tolerans gelişmez ve bu ilaçlara karşı bağımlılık söz konusu değildir.

Tofranil psikiyatri dünyasında mazisi en eski olan antidepresandır. Yaklaşık 30 yıldır psikiyatri alanında kullanılan Tofranil’e ilişkin çok sayıda veri bulunmaktadır.

Trisiklik antidepresanların en büyük sakıncaları, yan etkileridir. Bazı kişiler, bu ilaçların yan etkilerini talere edemezler. Bu durumda, bu kişiler söz konusu ilaçlarla tedaviyi sürdüremezler. Panik bozukluğundan yakman kişilerin, trisiklik antidepresanların yan etkilerine duyarlı olması ek ve özel bir sorun oluşturur.

TABLO. 18.1. Trisiklik antidepresanların avantaj ve dezavantajları.

Avantajlar

Dezavantajlar

Günde tek doz kullanılabilirler

Çok araştırılmış ilaçlardır

Antidepresan etkileri vardır

Fiyatları ucuzdur

Yan etkiler

Antikolinerjik etkiler

Kilo artışı

Aşırı doz alınmaları tehlikeli

Etkileri geç başlar

Sinirlilik sendromuna neden olabilir

Trisiklik antidepresan ilaçlar çoğu kez ağız kuruluğu, kabızlık, bulanık görme, seyrek olarak idrar yapmakta güçlük ve cinsel işlev bozukluğuna neden olabilir. Bu ilaçların kilo artışına neden olması da ayrı bir sorundur. Bu ilaçlar alkol ile etkileşirler. Bu nedenle, bu ilaçları kullanmakta olan kişiler ya hiç alkol kullanmamalı veya alacağı içki miktarını azaltmalıdır. Eğer panik bozukluğu tedavisine ilk günden itibaren yüksek dozda trisiklik antidepresan ile başlanacak olursa, bu kişilerde elde edilmek istenenin tam aksi sonuçlar ortaya çıkabilir. Başka bir deyimle, kişilerin daha da sakinleşmesi ve gevşemesi istenirken; kişilerin daha sinirli ve öfkeli oldukları gözlenebilir. Trisiklik antidepresanlar, kullanan kişilerin bir bölümün de postural hipotansiyon’a neden olabilir. Bu ise kendini, yatmakta olduğu ya da oturduğu yerden birden bire kalkması ile birlikte kişinin kan basıncında aniden düşme olması ve buna bağlı olarak baş dönmesi ve baygınlık gelişmesi ile gösterir.

Bu yan etkilerin çoğu, ilacın en küçük etkin dozunun dikkatli bir şekilde belirlenmesiyle azaltılabilir. Sık sık su içmek ya da ağızı su ile çalkalamak, şekersiz bonbon yalamak ve sakız çiğnemek, ağız kuruluğunu önemli ölçüde giderir. Bol lif içeren (örneğin, kabak, havuç gibi) yiyeceklere ağırlık veren bir rejim uygulanması ve bol su içilmesi, kabızlığı giderebilir.

Monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ) nelerdir ve bu ilaçlar nasıl etki ederler?

Kural olarak MAOİ’leri, trisiklik antidepresan ilaçlara yanıt vermeyen ya da bu ilaçların yan etkilerini tolere edemeyen kişilerde kullanılmaktadır. Trisiklik antidepresanlar gibi MAOİ’leri de panik bozukluğun tedavisinde son derece etkili olan ilaçlardır. Normalde monoamin oksidaz enzimi hücre dışında noradrenalin ve serotonini parçalamak suretiyle, bu sinirsel iletici maddelerin birikimini önlemektedir. Vücudumuzda iki tip monoamin oksidaz enzimi vardır. 1) Monoamin oksidaz A enzimi ve 2) Monoamin oksidaz B enzimi. Monoamin oksidaz enzim inhibitörleri denildiğinde, bu enzimin aktivitesini önleyen ilaçlar akla gelmektedir. Bu ilaçlar, noradrenalin ve serotoninin parçalanmasından sorumlu olan enzimin aktivitesini önlerler ve böylece alıcı konumundaki sinir hücresi üzerinde sinirsel iletici maddenin etkisini arttırır. Ancak böyle bir sürecin, panik ataklarım nasıl ve niçin önlediği bilinmemektedir.

Bu ilaçlarla tedaviye de düşük dozda ilaç uygulanarak başlanır ve hasta tolere ettikçe en küçük etkin doza ulaşılıncaya kadar günlük ilaç dozu arttırılır. Ülkemizde bu grup ilaçların tek bir örneği vardır. Moklobemid (Aurorix®) seçici bir şekilde monoamin oksidaz A enziminin aktivitesini önler.

Bu grupta fenelzin (Nardi!®) ve tranilsipromin (Pamate®) gibi ilaçlar da yer almaktadır. Ancak bu ilaçların hiçbiri Türk piyasasında bulunmamaktadır.

Panik bozukluğun tedavisinde monoamin oksidaz enzim inhibitörü ilaçların avantaj ve dezavantajları nelerdir?

Trisiklik antidepresan ilaçlar gibi MAOİ’leri de psikiyatristler tarafından uzun süredir kullanılmaktadır. Bu ilaçlar da çok etkili ilaçlardır. Hemen belirtmek gerekir ki, bu ilaçları kullanan kişilerin % 60%80’i tedaviye yanıt vermektedir. Monoamin oksidaz inhibitörleri güçlü antidepresan ilaçlar oldukları için, panik bozukluğun gidişi sırasında eşlik eden depresyonu da etkin bir şekilde tedavi ederler.

TABLO. 18.2. Monoamin oksidaz enzim inhibitörlerinin avantaj ve dezavantajları.

Avantajlar

Dezavantajlar

Günde tek doz uygulanabilir

Antidepresan etkileri vardır

Etkileri geç başlar

Diyete özen gösterilmeli ve bazı ilaçlar kullanılmamalıdır.

Aşırı doz alınmaları tehlikelidir.

Kilo artışı yapabilirler

Yan etkileri

Uykusuzluk

Antikolinerjik yan etkiler

Tansiyon düşüklüğü

Bu ilaçların rahatsız edici bazı yan etkileri vardır. Cinsel ilgi ve istekte azalma, kilo artışı ve postural hipotansiyon bunlar arasında sayılabilir. Gerçi bu gruptan ülkemizde satılmakta olan Aurorix kullanımı sırasında aşağıdaki yan etkiler söz konusu değildir. Çünkü moklobemid molekülü, monoamin oksidaz enzimini seçici olarak inhibe eder. Başka bir deyimle seçici olduğu için moklobemid molekülü sadece monoamin oksidaz A enzimini inhibe etmektedir. Ayrıca bu enzim üzerindeki inhibisyon etkisi, geri dönüşlü bir etkidir. Moklobemid molekülü, günde 900 mg’ın üzerinde kullanıldığında, bu ilaç etki şekli olarak yurt dışında satılan atalarına benzer bir özellik kazanır. Artık bu noktadan itibaren, daha önce çok özen gösterilmeyen kişinin diyet içeriği ve birlikte kullanılabilecek diğer ilaçlar (örneğin, soğuk algınlığı tedavisinde kullanılanlar) çok önemli ve dikkat edilmesi gereken bir aan olur. Ancak iletişim ve iletişim teknolojilerinin geliştiği ve ithalatın çok kolaylaştığı bir dünyada yaşadığımızı düşünecek olursak, yurt dışından getirilerek kullanılma olasılığına karşı bu grubun diğer üyelerinin yol açabileceği yan etkiler üzerinde durulacaktır.

Bu ilaçların kullanımı sırasında panik ataklarının ve diğer belirtilerin düzelmesi için 36 haftalık bir sürenin geçmesi gerekir. Bu ilaçlar, kullanım sırasında bazı kurallara uyulmayacak olursa, kan basıncında aniden dramatik bir yükselmeye neden olurlar. Buna tiramin etkisi adı verilmektedir. Tiramin, kan basıncında artışa yol açan bir amino asittir. Barsaklardaki monoamin oksidaz enziminin etkisiyle kandaki tiramin düzeyleri normal sınırlarda tutulur. Monoamin oksidaz enziminin işlevini ortadan kaldıran ilaçlar, bu enzimin koruyucu etkisini önlerler ve kan dolaşımına fazla miktarda tiramin girmiş olur. Sonuçta kan basıncı tehlikeli düzeylere kadar yükselebilir, hatta bir felç bile gelişebilir.

Yurt dışından bu grubun eski üyelerini getirtip kullanacaksanız şarap, çikolata, peynir gibi tiraminden zengin yiyeceklerin diyetinizden çıkartılması gerekir. Bileşiminde psödoefedrin hidroklorür bulunan ve reçetesiz olarak satılan birçok nezle ve grip ilaçları yanı sıra diyet ilaçları ve adrenalin içeren lokal anestezik ilaçlardan kaçınmak gerekir. Bu tür ilaçları kullanan kişiler, kan basıncında ani artış olabilmesi olasılığına karşı yanlarında klorpromazin (Largactil®) bulundurabilirler. Largactil kan basıncında düşme oluşturduğu için bu durumlarda antidot (panzehir) olarak kullanılabilir.

Bu ilaçlar tansiyon düşüklüğü, kilo artışı ve uykuya dalmakta güçlük yapabilirler. Bu yan etkiler en belirgin olarak tedavinin üçüncü ve dördüncü haftasında yaşanır.

Seçici serotonin gerialım inhibitörü ilaçlar nedir? Bu ilaçlar panik bozukluğun tedavisinde nasıl etkili olmaktadır?

Depresyon tedavisi için ilk sentez edilen ve bu nedenle ilk önce ve en yaygın kullanılan ilaçlar trisiklik antidepresan ilaçlardır. Ancak bu ilaçların, antikolinerjik etkileri nedeniyle, ağız kuruluğu, terleme, kabızlık, bulanık görme, idrar yapmakta güçlük şeklinde çok sayıda yan etkisi bulunmaktadır. Bu nedenle psikofarmakoloji (ruhsal bozuklukların ilaçla tedavi edilmesi) alanındaki araştırmalar; depresyon tedavisinde en az trisiklik antidepresanlar kadar etkili ve yan etkileri çok daha az olan yeni antidepresanların araştırılmasına odaklanmıştır. Seçici serotonin gerialım inhibi türleri bu araştırmaların ürünüdür.

Bu grupta yer alan başlıca ilaçlar aşağıda belirtilmiştir.

Jenerik adı

Ürün adı

Takdim şekli

Günlük doz

Fluoksetin

Pıozac

Depreks

Zedpreks

Loksetin

Florak

Fulsac

Depset

20 mg kapsül

5-60

Fluvoksamin

Faverin

50-100 mg tablet

50-300

Sertralin

Lustral

Serdep

Seralin

Selectra

50 mg kapsül 50-100 mg kapsül

25-200

Paroksetin

Seroxat

20 mg tablet

5-60

Sitalopram

Cipram

20 mg tablet

5-40

Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi (Food and Drug Administration) 1996 yılında paroksetin (Seroxat®) ve 1997 yılında sertralin’in (Lustral®) panik bozukluğunda kullanımı için ruhsat vermiştir.

Trisiklik antidepresanlar ve monoamin oksidaz enzim inhibitörü ilaçlar gibi, seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin de hangi düzenekle panik atakları önlediği kesin olarak bilinmemektedir. Ancak eldeki verilerle şunlardan söz edilebilir. Merkezi sinir sisteminde iletici madde olarak serotoninin kullanıldığı yollar vardır. Bir verinin bir sinir hücresinden diğerine aktarımı bu yollarda serotonin aracılığı ile sağlanmaktadır. İletimin sağlanmasından sonra serotonin moleküllerinin büyük bir bölümü, iki sinir hücresi arasındaki bölgede (sinaptik aralık) monoamin oksidaz enzimi tarafından parçalanır. Bir bölümü ise daha sonra iletimde tekrar kullanılmak üzere bir önceki sinir hücresine tekrar geri alınır. İşte seçici serotonin gerialım inhibitörleri, serotoninin tekrar gerialımını engeller ve böylece sinaptik aralıkta fazla miktarda serotonin birikmiş olur. Artmış olan serotonin, kendi reseptörleri üzerindeki etkisiyle aktiviteyi azaltır. Bir diğer görüş ise serotonin sistemindeki aktivite artışının, gama amino butirik asid (GABA) sistemini etkilediği; bu sistemin ise sakinleştirici bir etki oluşturduğudur.

Seçici serotonin gerialım inhibitörlerinin avantaj ve dezavantajları nelerdir?

Seçici serotonin geri alım inhibitörü ilaçlar (SSGİ), panik bozukluğun tedavisinde trisiklik antidepresanlar ve monoamin oksidaz enzim inhibitörleri kadar etkilidir. SSGİ ilaçların trisiklik antidepresan ve monoamin oksidaz enzim inhibitörlerinden iki üstünlüğü vardır: İlk olarak bu ilaçlar daha güvenilir ilaçlardır. İkincisi, bu ilaçların yan etkileri daha azdır. Bu ilaçlar trisiklik antidepresan ilaçlar gibi ağız kuruluğu ve kabızlık oluşturmaz.

Ayrıca kalbi olumsuz şekilde etkilemezler. Yüksek dozda alındıklarında bile güvenilir ilaçlardır.

Avantajlar

Dezavantajlar

Günde tek doz kullanılabilirler

Antidepresan etkileri vardır

Bağımlılık yapmazlar

Yoksunluk belirtilerine yol açmazlar

Etkileri geç başlar

Kontrollü araştırmalar azdır

Yan etkiler

Uykusuzluk

Sinirlilik

Cinsel istekte azalma

TABLO. 18.3. Seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin avantaj ve dezavantajları.

Bu ilaçlar esas olarak depresyon tedavisinde kullanılmak üzere sentez edilmiş oldukları için, panik bozukluğun gidişi sırasında sık görülen depresyon üzerinde de oldukça etkilidirler.

Ancak SSGİ’nin de bazı yan etkileri vardır. Bu ilaçlar bazı kişilerde sinirlilik, diğer bazı kişilerde ise uyuşukluk oluşturabilmektedir. İştahsızlık, bulantı hatta kusma, midede rahatsızlık hissi, uykusuzluk, baş ağrısı ve cinsel ilgi ve istekte azalma en sık görülen yan etkilerdir. Birçok kişide bu yan etkiler, ilacın kısa bir süre kullanımı ile ortadan kalkar.

Konunun bu noktasında, ilaç kullanımı sırasında günlük kalite ve konforunuzu etkileyebilen bir durumu paylaşmak isterim. Bu ilaçlar ilk kullanım anından itibaren sinir hücreleri arasındaki sinaptik aralıkta serotonin miktarının artışına neden olurlar.

Oysa hayvanlar üzerinde yapılan araştırmalar, beyinde serotonin aktivitesinin artışı sonucu hayvanlarda, insanlardaki bunaltının eşdeğeri belirtiler ortaya çıktığını göstermektedir. Bu nedenle özellikle çok duyarlı bireylerde bu ilaçların ilk birkaç günlük kullanımı sırasında beyindeki serotonin düzeylerindeki artışa paralel olarak çarpıntı, terleme, uykusuzluk, uyku sırasında kabuslar, iştahta azalma, bulantı ve sinirlilik şeklinde yakınmalar ortaya çıkar. Tedaviye başlanan bireylere bu konuda bilgi verilmez ise, böyle bir tablonun gelişimi ile birlikte çeşitli gelişmeler yaşanabilir. Kişi ilk olarak ilaç alimim sonlandırır ve tedaviyi bırakır. Kişi, bundan sonra uygulanacak ilaç tedavilerinde son derece huzursuzlaşır ve kesinlikle ilaç kullanmak istemeyebilir. Bedensel belirtilerin varlığı nedeniyle zaten bu tablonun psikiyatrik bir sorun olduğunu kabul etmek istemeyen kişi, kimsenin tanı koyamadığı ve ilaç tedavileri sonucu bir türlü iyileşemeyen hatta daha beter olan yalnız, çaresiz ve umutsuz bir kişi haline gelir. Oysa bu ilaçlara bağlı olarak bu tür bir tablo ortaya çıktığında, en fazla 35 gün içerisinde ortadan kalkar.

Benzodiazepinler nedir? Bu ilaçlar nasıl etkili olurlar?

Benzodiazepinler (BDZ) bunaltı tedavisinde yaklaşık 40 yıldır kullanılmakta olan ilaçlar sınıfını oluşturmaktadır. Orijinal olarak psikiyatristler ve farmakologlar BDZ’lerin, panik atakları ortadan kaldırmadığına; ataklar arasında ortaya çıkan ve kişide bir başka atak olduğunda ne yapacağına ya da üstesinden nasıl geleceğine ilişkin beklentisel bunaltının düzelmesinde yararlı olduğuna inanmaktadır. Ancak kullanıma sürülen alprazolam (Xanax®) ve klonazepam (Rivotril®) gibi güçlü benzodiazepinler bu düşünceyi değiştirmiştir. Çünkü bu ilaçlar gerek panik atakların gerekse beklentisel bunaltının etkin bir şekilde ortadan kalkmasını sağlamaktadır. Yeni araştırma verileri, diazepam (Diazem® ve Nervium®) ve lorazepam’ın (Ativan®) da biraz daha yüksek dozlarda panik ataklarının tedavisinde etkin olduğuna işaret etmektedir. Sonuç olarak güçlü benzodiazepinler, panik bozukluğun tedavisinde seçkin yeri olan ilaçlardır.

Panik bozukluğun tedavisinde kullanılan diğer ilaçlar gibi benzodiazepinlerin de günlük uygulanacak dozu, kişiden kişiye oldukça değişir. Diğer ülkelerde günlük etkin doz sınırları alprazolam (Xanax®) için 26 mg; klonazepam için 14 mg arasında değişmektedir. Günlük uygulamalarımızda ise çoğu kez günde 0.50.75 mg dozda alprazolamın yeterli olduğunu görmekteyiz.

Benzodiazepinler beyinde benzodiazepin reseptörlerine bağlanarak etki gösterirler. Benzodiazepin reseptörleri ise beyindeki gamaaminobutirik asid (GABA)benzodiazepin reseptör kompleksinin önemli bir parçasıdır. Uygulanan ilaç benzodiazepin reseptörünü aktive etmek suretiyle GABA benzodiazepin kompleksini GABA ile etkileşmek için duyarlı hale getirir. GABA, merkezi sinir sisteminde inhibitör bir iletici madde olup sinir iletimini yavaşlatır. Beynin panik atak oluşumundan sorumlu bölgelerindeki sinir hücrelerinin ateşlenmesini önlemek suretiyle etkisini gösterir.

Panik bozukluğun tedavisinde kullanılan yüksek potensli benzodiazepinlerin avantaj ve dezavantajları nedir?

Yüksek potensli benzodiazepinler, hem panik atakların hem de beklentisel bunaltının tedavisinde etkili ilaçlardır. Panik bozukluğun tedavisinde panik atakların önlenmesi ve bunaltının giderilmesi son derece önemlidir. Böylece kişi bir panik atak oluşacağı korkusu olmaksızın metroda seyahat edebilir; sinemaya ya da tiyatroya gidebilir; asansöre ya da kalabalık toplu ulaşım araçlarına binebilir. Bu etkiden yararlanarak psikiyatristler, sıklıkla bu ilaçları bilişsel davranışçı tedavi teknikleri ya da diğer psikoterapi türleri ile birlikte kullanırlar.

Avantajlar

Dezavantajlar

Etkileri hızla başlar

İyi tolere edilirler

İlaç etkileşimleri azdır

Kalp-damar sistemi üzerindeki etkileri çok azdır

Bağımlılık yapabilirler

Yoksunluk belirtileri oluştururlar

Alkol ile etkileşirler

Motor kordinasyonu bozarlar

Yakın bellekte bozulma oluşturabilirler

TABLO. 18.4 Benzodiazepinlerin avantaj ve dezavantajları

Yüksek potensli benzodiazepinlerin en önemli avantajları, etkilerinin hızla ortaya çıkmasıdır. Trisiklik antidepresanlar, monoamin oksidaz enzim inhibitörleri ve seçici serotonin geri alım inhibitörlerinin etkilerinin ortaya çıkması için genellikle 3 ya da 6 haftalık bir süre geçmesi gerekmektedir. Oysa benzodiazepinler, kullanılmaya başladıkları ilk hafta içerisinde panik atakları etkin bir şekilde ortadan kaldırırlar.

Benzodiazepinlerin önemli dezavantajlarından biri kullanımları sırasında ortaya çıkan sedasyondur. Bu kendini uykulu olma, uyuklama, unutkanlık ve miskinlik şeklinde gösterir. Ancak bu yan etkiler, vücudun ilaca uyum göstermesi ile üç-dört gün içerisinde ortadan kalkar. Bu tür yan etkiler yaşlı hastalar arasında daha sık görülebilir. Sakinleştirici ilaçlar, kullanım sırasında cinsel ilgi ve istekte azalma oluşturabilirler.

Seçici serotonin geri alım inhibitörleri (SSGİ), monoamin oksidaz inhibitörleri (MAOİ’leri) ve trisiklik antidepresan ilaçların hoş olmayan yan etkileri, sakinleştirici kullanımı sırasında görülmez. Antidepresan ilaçların kullanımı sırasında ağız kuruluğu, kabızlık, kilo artışı, uyarılma durumu görülebilir. Sakinleştirici ilaçlar, diğer birçok ilaçla olumsuz bir etkileşim göstermez. Sakinleştirici ilaçlar alkolle etkileşir. Bu nedenle sakinleştirici ilaçların kullanımı sırasında kesinlikle alkol alınmamalı ya da çok özen göstermek koşuluyla sınırlı miktarda alınmalıdır.

Sakinleştirici ilaçlar kötüye kullanılabilir ya da bağımlılık oluşturabilir. Yarı ömrü kısa olan sakinleştiricilerin (Xanax®), yüksek dozda (4 mg/gün) ve uzun süreli (612 ay) kullanımı bağımlılık riskini arttırır. Rivotril, yarı ömrü görece uzun bir sakinleştiricidir. Yukarıdaki mantıkla bağımlılık oluşturma riski düşük gibi gözükebilir. Ancak Rivotril’in aynı zamanda öforik (keyif, neşe hali) bir etkisinin olması, bağımlılık riskini yine gündeme getirir. Öyküsünde alkol ve/veya madde kötüye kullanım ya da bağımlılığı bulunan kişilerde sakinleştirici ilaçların kullanımından kaçınmak gerekir.

Sakinleştirici ilaçlar, kullanan kişilerde reaksiyon zamanını uzatırlar ve motor koordinasyonu bozarlar. Bu nedenle sakinleştirici ilaç tedavisi uygulanan kişiler, araç ve riskli olabilecek makinelerin kullanımı sırasında daha dikkatli olmaları konusunda uyarılmalıdır. Bu ilaçlar alkol ile de etkileşirler. Bu ilaçların alkol ile etkileşimi, alkolün etkilerini arttırması şeklinde olmaktadır. Sakinleştirici ilaç kullanan kişiler, birlikte alkol kullanmamaları için özenle uyarılmalıdır. Sakinleştirici ilaçlar zaman içersinde duygu durumda bir düzleşme yaratırlar. Başka bir deyimle duygu durumda neşelenme ve hüzünlenme arasında yaşanan git geller hafifler. Bu nedenle sakinleştirici ilaçların tedaviden kaldırılması yavaş bir şekilde yapılmalıdır. Bu mantıktan hareketle bir sakinleştirici ilaç, günlük kullanım dozu azaltılmak suretiyle yavaş yavaş kesilmelidir. Bu tür sakinleştirici ilaçların kullanımı aniden sonlandırıldığında bunaltı, baş ağrısı, kaslarda seyirmeler ve titremeler, terleme, çarpıntı, bulantı, fenalık hissi, uykusuzluk şeklinde yakınmalar ortaya çıkar. Aşağıdaki özelliklere sahip bulunan bireylerde yoksunluk belirtilerinin ortaya çıkma riski daha fazladır:

6 ay ya da uzun süredir sakinleştirici ilaç kullanıyor olmak,

60 yaşın üzerinde olmak,

Bağımlı kişilik özelliklerinin bulunması.

Başka ilaçlar kullanıyor olmak,

Alprazolam (Xanax®), lorazepam (Atıvan®) ya da oksazepam (Serepax®) gibi yarı ömrü kısa olan sakinleştiricileri kullanmak,

Daha önce başka ilaç ya da maddelere ilişkin yoksunluk sorunları yaşamış olmak,

Sakinleştirici ilaçların, olağan dışı biçimde yüksek dozda kullanılması,

Güçlü aile ya da sosyal desteğin bulunmaması.

Panik bozukluğun tedavisinde kullanılan diğer ilaçlar nelerdir?

YENİ ANTİDEPRESAN İLAÇLAR

Venlafaksin (Efexor®), hem serotonin hem de noradrenalin geri alımını bloke eden yeni bir antidepresandır. Açık çalışmalar, venlafaksinin, panik bozukluğun tedavisinde görece düşük dozlarda (ortalama 5075 mg/gün) etkili olduğunu göstermektedir. Düşük doz kullanım sırasında venlafaksin, tamamen bir serotonin gerialım inhibitörü gibi etki göstermektedir.

Nefazadon {Serzone®), yeni bir antidepresandır. Nefazadonun panik bozukluğu tedavisinde etki ve güvenilirliğini belirlemek üzere büyük birçok merkezli, çiftkör, plasebo kontrollü araştırma yeni tamamlanmış ve henüz araştırma sonuçları yayımlanmamıştır. Ancak ilk veriler nefazodonun, panik bozukluğu tedavisinde hem etkili olduğunu hem de iyi tolere edildiğini düşündürmektedir.

Mirtazapin (Remeron®), sinaptik aralık öncesinde yer alan nörondaki alfa2 otoreseptörleri bloke etmektedir. Böylece hem noradrenalin hem de serotonin salımmım arttırmaktadır. Mirtazapin, panik bozukluğu tedavisinde etkinliği ve iyi tolere edildiği kanıtlanmış olan bir antidepresandır.

KALSİYUM KANAL BLOKERLERİ

Verapamil, nifedipin ve diltiazem gibi ilaçlar, kalp-damar sistemi belirtilerinin (örneğin, çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes darlığı gibi) egemen olduğu panik ataklarını tedavi edebilmektedir. Bu ilaçlar, panik bozukluğun tedavisinde yararlı olabilirler. Ancak klinik etkileri orta düzeydedir. Ayrıca kalsiyum kanal blokerlerinin etkili olmadığım gösteren araştırmalar da vardır. Bu ilaçlar, panik bozukluğu tedavisinde etkinliği kanıtlanmış olan ilaçlara yardımcı olarak verilebilir.

ANTtEPİLEPTİK İLAÇLAR

Sodyum valproat (Depakin®), panik bozukluğu tedavisinde etkili olabilir. Ancak sodyum valproatın etkinliğini doğrulamak için ek araştırmaların yapılması gerekir. Yine antiepileptik bir ilaç olan karbamazepin (Tegretol®), panik bozukluğu tedavisinde etkili değildir. Gabapentin’in (Neurontin®) etki düzeneği kesin olarak bilinmemektedir. Çiftkör, plasebo kontrollü bir araştırmada günde 3.600 mg’a dek arttırılan dozlarda gabapentinin, panik ataklarını tedavi edici özellikleri belirlenmiştir.

Panik bozukluğun tedavisinde kullanılmış ancak etkisiz olduğu saptanmış ilaçlar var mıdır?

Evet.

Antidepresan ilaçlar. Türkiye ilaç piyasasında bulunmayan ve yeni bir antidepresan olan bupropion (Wellbutrin) panik bozukluğun tedavisinde etkinliği bulunmayan bir ilaçtır. Türkiye ilaç piyasasında bulunan ilaçlardan maprotilin (Ludiomil,) panik atakların tedavisinde etkinliği olmayan ilaçlardan biridir. Trazodon (Desyrel®)’un panik bozukluğun tedavisinde etkinliğine ilişkin araştırmalar çelişkili sonuçlar vermiştir.

Diğer Sakinleştirici haçlar. Buspiron (Buspon®) yaygın bunaltı bozukluğunun tedavisinde kullanılan ve etkili olduğu bilinen bir ilaçtır. Ancak buspironun, panik bozukluğu tedavisinde bir etkinliği yoktur. Günde 60 mg dozda uygulandığında bile etkinliği, alprazolamdan (Xanax®) daha kötüdür. Ancak bilişsel davranışçı tedavinin etkisini arttırmakta yararlı olabilir. Antihistaminik benzeri bir sakinleştirici olan (Atarax® ve Vistaril®) panik bozukluğun tedavisinde etkisizdir. Panik bozukluğun tedavisinde barbitüratlar (örneğin, fenobarbital) ve diğer eski yatıştırıcılar kullanılmamaktadır. Kullanan kişilerde barbitüratlara karşı hızla tolerans gelişir ve bu ilaçlar yüksek dozda alındıklarında çok tehlikelidir.

Beta bloker ilaçlar. Kalp hastalıkları alanında, özellikle yüksek tansiyon tedavisinde kullanılan ve betablokerler adı verilen ilaçlar; bunaltının bedensel belirtileri olan çarpıntı, eller ve ayaklardaki titremeler ve solukta hızlanma şeklindeki belirtileri hızla ortadan kaldırmaktadır. Bu nedenle beta blokerler, panik bozukluğun tedavisinde özellikle çarpıntı, titreme gibi yakınmaları belirgin olan bireylerde kullanılmaktadır. Bu ilaçların reçetede yazılması ve tedavide kullanılması doğrudur. Ancak bu ilaçlar, bunaltının bedensel belirtilerini gidermekle birlikte bunaltının öznel belirtilerini ortadan kaldırmamaktadır.

Psikiyatristim benimle ilgili bir ilaç seçerken nelere dikkat eder?

Doktorunuz sizi dikkatle dinleyecek ve öykünüzü ayrıntılı bir şekilde araştıracaktır. Doktorunuzla yaptığınız görüşme sonucu ayrıca bir kardiyolojik muayene ve diğer laboratuvar incelemelerinin yapılıp yapılmamasına karar verilecektir. Her psikiyatrisi danışanına en etkili ve onun tolere edebileceği; başka bir deyimle önemli bir yan etki çıkartmayacak bir ilacı seçer. Eğer panik bozukluğu ile birlikte depresyon da varsa tedavide mutlaka bir antidepresanın bulundurulması oldukça yararlı olacaktır. Klinik tabloda depresyon bulunmuyor fakat önemli ölçüde beklentisel bunaltı ve agorafobi varsa, güçlü etkiye sahip sakinleştiricilerin (Xanax® ya da Rivotril gibi) kullanılması panik atakların hızla giderilmesi; sosyal ve mesleksel işlevselliğin yeniden kazanılması için gerekli olacaktır.

Panik ataklarının adet öncesi dönemde şiddetlenme gösterip göstermemesi; gece uyku panik ataklarınızın bulunup bulunmaması; ataklar sırasında “nefes darlığı, boğuluyor gibi olma, derin nefes alsam rahatlayacağım ancak bir türlü derin nefes alıp rahatlayamıyorum” şeklinde solunumsal belirtilerin ön planda olup olmaması gibi etkenler göz önünde bulundurularak ilaç seçiminde karar verilir.

 

 

 

 

 


 


Ana Sayfaya Dönmek İçin Tıklayın 

  www.aymavisi.org  
 

 

 

 

 
 + Büyüt | - Küçült