Kronik Ağrı Kontrolünde Psikolojik Yöntemler

Serdar Erdine

Kronik ağrı günümüzde artık temel bir sağlık problemi olarak görülmektedir. Muazzam seviyede kişisel mağduriyetin ötesinde bireyler ve toplum iğin de büyük bir ekonomik kaybı teşkil etmektedir.

Çok şiddetli ve uzun süreli ağrı yaşantısı kişilerin ruhsal ve ailevi yaşamlarında büyük yaralar açtığı gibi sosyal açıdan bakıldığında da iş kaybına kadar varabilen sonuçlar doğurabilmektedir. Duysal boyutu yanında duygusal boyutu da kronik ağrının değerlendirme ve tedavisinde psikolojik yaklaşımların ön plana çıkmasına sebep olmuştur.

Kronik ağrının duygusal boyutundan bahsederken göz önüne alınması gereken faktörlerin başında hastanın ağrıyı nasıl yaşadığı ve anlamlandırdığı gelmektedir. Yani Sternbach’ın da öne sürdüğü gibi asıl tedavi edilmesi gereken kronik ağrı değil kronik ağrı hastasının ta kendisidir. Bu doğrultuda, günümüzde kronik ağrı hastalarına yönelik tedavi yaklaşımları bugüne kadar süregelmiş psikolojik bakış açılarından doğrudan etkilenmiştir. Bu bölümde, kronik ağrıda yaygın olarak kullanılan psikolojik yöntemlere geçmeden evvel, kronik ağrının etiyolojisine yönelik psikolojik teorilerden kısaca bahsedilip kronik ağrı hastasının psikolojik değerlendirmesinde hedefler ve dikkat edilecek hususlar gözden geçirilecektir.

TEORİK YAKLAŞIMLAR

Kognitif-Davranışçı Yaklaşım:

Kronik ağrı tedavisinde kognitif-davranışçı yaklaşım beş ana varsayım üzerine kurulmuştur:

Birincisi, insanlar çevresel uyaranlara yönelik bilginin aktif işleyicisidirler. Çevrelerinde gelişen olayları deneyimlerinin şekillendirdiği tavırlara göre süzer ve bu doğrultuda beklentiler oluştururlar. Bu sebeple, kognitif-davranışçı yöntemlerde, beklenen sonuçlar en az gerçek sonuçlar kadar önem kazanırlar.

İkincisi, düşünceler (değer yargıları, atıflar, beklentiler) duygu ve fizyolojik sistemi modüle edebilir ya da harekete geçirebilir. Bu da davranışı etkileyebilir. Tam tersi bir döngü de söz konusu olabilir. Yani duygu, düşünce, davranış ve fizyolojik sistemler birbirlerinden bağımsız değildirler.

Üçüncü varsayımda davranışın hem çevre hem de bireyin kendisi tarafından belirlendiği öngörülür.

Dördüncü olarak, her duygu-düşünce-davranış sisteminde olduğu gibi olumsuz duygu-düşünce-davranış sistemleri de öğrenilmiştir. Sonuç getirecek müdahaleler, öğrenme kuramları doğrultusunda, yalnızca bir sistemi değil bütün sistemleri kapsamalıdır.

Öyleyse, son varsayım olarak, hastalar hastalığa yönelik bütün bilişsel-duygusal-davranışsal ve fizyolojik mekanizmaları değiştirmede kontrol sahibidirler. Öğrenme yoluyla (aktif olarak) oluşturulmuş olumsuz duygu-düşünce-davranış kalıplarını yine öğrenme kuramının teknikleri doğrultusunda aktif olarak değiştirebilirler.

Sistemik Yaklaşım-Aile Terapisi

Ağrı tedavisinde en sıklıkla başvurulan yöntemler kognitif-davranışçı yöntemler olmakla birlikte sistemik yaklaşım ağrının psikolojik tedavisine yeni boyutlar kazandırmaktadır. Burada sistemle kastedilen ailedir. Aile bir sistemdir. Birey kişisel özelliklerinden çok aile sistemi içindeki davranış paternleri, yani rol ve pozisyonuna göre değerlendirilir. Dolayısıyla semptom bu durumda kronik ağrı, bireyin değil, sistemin semptomudur. Semptomun, aile sistemi içinde mutlaka bir işlevi vardır. Bu işlev tanımlanmalıdır. Problem semptom değil, semptomun hizmet ettiği ilişkiler paternidir. Öyleyse müdahale ağrıya değil, ara-eylemsellik/iletişim düzeyindeki bu ilişki paternlerine olacaktır. Bu yaklaşımda kullanılan teknikler daha direk, daha müdahaleci özellikler ihtiva eder.

Psikoanalitik Kökenli Psikodinamik Yaklaşım:

Kognitif-davranışçı bakış açısında ağrının kişinin duygu-düşünce-davranış sitemine etkileri problem olarak görülürken, psikoanalitik kökenli psikodinamik yaklaşımlarda ağrı bilinçaltı süreçlerdeki çatışmaların bir sembolü olarak değerlendirilir. Ana hedef bu çatışmalara ve bunların kökenine ulaşmaktır. Rüyalar, geçmişle, çocuklukla ilgili anılar, aktarım/karşıaktarıma ilişkin bilgi ve değerlendirmeler terapinin temel malzemeleridir. Bu psikoterapi süreci son derece meşakkatli, güç isteyen, genellikle uzun sürdüğü için de çok masraflı bir süreçtir. Her terapötik çalışmada geçerli olduğu gibi, ancak hasta ister ve göze alırsa etkin olma şansı vardır.

KRONİK AĞRIDA PSİKOLOJİK DEĞERLENDİRME

Kronik ağrı hastasını değerlendirirken cevaplandırılmayı bekleyen dört ana soru vardır:

Ağrı başlangıcına eşlik eden ağrıyı tetikleyen/açıklayan herhangi bir stres faktörü veya psikopatoloji öyküsü var mı?

Ağrı yaşantısına verilen bir tepki niteliğinde, ağrı sonucunda gelişmiş bir psikopatoloji bulgusu var mı?

Ağrıdan bağımsız, psikiyatrik bir komorbidite söz konusu mu?

Ağrı davranışı (ağrı sebebiyle sık doktor başvurusu, tedavi inkooperasyonu, yüksek sayıda analjezik tüketme eğilimi, sık ağrı konuşması, disabilite, ikincil kazançlar yani ağrı, ilgi ihtiyacı, çatışmalı iş ortamından uzaklaşma veya günlük sorumluluklardan muaf olma gibi çözülmemiş duygusal ihtiyaçları karşılıyor mu?) var mı?

Tüm bu cevapların alınabilmesi bireyin bütün gelişim süreçlerine ilişkin psiko-sosyo-biyolojik öyküsünün probleme yönelik fonksiyonel bir analiz sürecinde netleştirilmesiyle mümkün olacaktır.

Kronik Ağrıda Fonksiyonel Analiz Fonksiyonel analizde altı ana başlık vardır:

Gelişimsel Faktörler: Çocukluk, aile atmosferi, kişilik gelişimi, sosyalleşmeokul arkadaşları, ailede kronik ağrı/psikopatoloji tedavi öyküsü, çocukluk hastalıkları, hastalık-davranış örgüsü, olumsuz duygu-düşünce-davranış paternleri ve bunların oluşumu

Problemden (ağrıdan) önceki hayat öyküsü (Antecedents): İş yaşamı, evlilik, aile yaşamı, hastalıklar,psikopatoloji,tedaviler

Ağrının başlangıcına denk gelen majör hayat olayları (precipitating factors): Kayıplar, evlilik, doğum, iş, hastalık...

Şu anki problem; kronik ağrı: Şiddeti, sıklığı, süresi, başlangıç zamanı, ağrının lokalizasyonu ve tarifi, ağrıyı azaltan-arttıran faktörler, baş etme stratejileri, hastanın ağrının sebebine ilişkin kendi hipotezleri, ağrıya yönelik tüm tedavi girişimlerisonuçları, şu anki medikasyon, şu an varolan diğer sağlık problemleri.

Ağrının Sonuçları: Psikopatoloji, duygu-düşünce-davranış paternlerinde farklılıklar, ağrının evlilik-aile ilişkilerine etkisi, psikososyal işlevsellik...

Ağrıyı devam ettiren faktörler: İkincil kazançlar, psikopatoloji, ağrı davranışı

KRONİK AĞRI TEDAVİSİNDE PSİKOLOJİK GİRİŞİMLER

Günümüzde kronik ağrı hastalarının tedavisinde özellikle kognitif davranışçı girişimler yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu yöntemin tercih edilmesinin en önemli sebebi yukarıda sözü geçen psikoanalitik veya psikodinamik kökenli terapilerin oldukça uzun bir süreci gerektirmesidir. Bu da hem ekonomik hem de duygusal anlamda ciddi yatırımları doğurmaktadır ki pratikte uygulanabilirliğini zorlaştırmaktadır. Dolayısıyla bu başlık altında kognitif davranışçı terapi yöntemlerinden bahsedilecektir.

Kognitif-Davranışçı Yöntemler

Amaçlar

Terapist ve hasta arasında işbirliğinin sağlanması

Hastanın kronik ağrısının sebep-sonuçları ve genelde kronik ağrının karmaşıklığı-zorluğu üzerine hastanın eğitilmesi

Ağrının duygu-düşünce-davranış ve fizyolojik sistemler arasındaki ilişkiler çerçevesinde analiz edilmesi

Ağrı sebebiyle ortaya çıkmış ve/veya ağrıya sebep olmuş, ya da ağrının devamında rol oynayan problemlerin üstesinden gelinebilir parçalara ayrılması

Hastanın ağrı üzerinde kontrol sahibi olabileceğinin vurgulanması

Hastaya ağrıya rağmen/ağrıya yönelik yeni beceriler kazandırılması

Tekrarlar ve ev ödevleri ile kazanılmış olan yeni becerilerin sağlamlaştırılması, her mekan ve her zamana genellenmesi

Ağrı ile ilişkili problem alanlarının nüksetmesinin önlenmesi.

Yöntemler:

Kognitif Sorgulama

Kronik ağrıdan muzdarip bir çok hasta ağrının kaynağına, doğasına ilişkin bir takım inançlara sahiptir. Bu inançlardan, kendi ağrılarına ilişkin, ağrılarına uyum sağlamalarını zorlaştıran sonuçlara, öte inançlara varabilirler. Hafif ya da hiçbir doku zedelenmesi olmadığı halde, ya da zedelenme çoktan iyileştiği halde devam eden ve neredeyse hiçbir tedaviye cevap vermeyen ağrı, akut ağrının aksine uyarıcı anlamını yitirir. Hasta inançları doğrultusunda ağrıya yeni anlamlar yükler: “ağrı zararlıdır”, “hayatımda stres bitmedikçe ağrım hiç geçmeyecek, ben de bu ağrıya katlanmak zorunda kalacağım” gibi. Bu noktada, hastaların ağrıya yükledikleri bu olumsuz anlamları mutlaka sorgulamaları ve başka bir müdahaleye geçmeden ağrıya yeni ve olumlu anlamlar yüklemeleri sağlanmalıdır.

Kognitif hatalar Beck’e göre dört grupta toplanırlar ve kronik ağrı hastalarında da bu hatalara sıklıkla rastlanır:

Katastrofize etme: Gerçek olması mümkün olmadığı halde tamamıyla en kötü senaryoya odaklanmış olmak: “Başımdaki ağrı o kadar kötü ki mutlaka beyin tümörü olmalı. Ölüyor olmalıyım”

Aşırı Genelleme: Bir ya da bir kaç duruma dayanarak kesin yargılara varma: “Geçen seneki tedavi hiçbir işe yaramadı. Artık hiçbir tedavi ağrımı geçiremez”.

Kişiselleştirme: Sıradan bir olaya kişisel bir önem atfetme: “Doktor geç kaldı. Aslında beni tedavi etmek istemiyor”.

Seçici Soyutlama: Yaşamın güzelliklerini göz ardı etmek pahasına dikkatin sadece birkaç parça bilgiye verilmesi: “Ağrımın nasıl olduğu hayat kalitemi belirler. İsterse milyarlar kazanayım, ağrım varsa hayat bana zehir”.

Bütün bu sebeplerle, hastanın kendini çaresiz hissetmesi bir ümitsizlik yaratabilir ve hastayı depresyona sokabilir. Ağrının ‘tehlikeli’ olarak algılanması anksiyete yaratabilir, amaçları gerçekleştirmede engel olarak görülmesi ise hayal kırıklığı ve kızgınlık yaşatabilir. Bu duygu durumları geri çekilme, özellikle kadınlarda bastırma, kaçınma ya da aşırı sinirlilik gibi tepkilere yol açabilir ki bu da ancak ağrı mağduriyetini besler.

Yeniden Yapılandırma:

Başta hasta sahip olduğu kognitif hataların elbette farkında değildir, ancak bu farkındalığı geliştirmesi çok önemlidir. Bu bilişsel çarpıklıklar çeşitli envanterler veya ölçekler sayesinde tespit edilebilir, ama en etkilisi hastanın bunları kendi kendine bulup çıkarmasıdır. Bunun için hastadan, duygu-düşünce-davranış ve fizyolojik aktiviteleri ile ağrısı arasında ilişkiler kurabileceği Ağrı Günlüğü tutması istenir.

Olumsuz inançlar belirlendikten sonra, birer birer sorgulanmaya başlanır, hasta alternatif, olumlu inançlar üretmesi için cesaretlendirilir, adapte edilen her yeni inanç ödüllendirilir, üzerinden defalarca geçilir. Hastadan yeni inançlar üretme, yeniden yapılandırma sürecini her ortamda yapabilmesi istenir, ve bu süreç sonraki seanslarda takip edilir.

Gevşeme ve İmajimısyon Teknikleri:

Gevşeme ve stresi takip eden bedensel değişimler birbirine tam anlamıyla zıt tepkilerdir. Bu yüzden stres ve gerilimle bağlantılı ağrıları azaltmada gevşeme çok etkili bir yöntemdir. Gevşemenin nefes düzenleme, kas gevşetme, imajinasyonla rahatlama gibi çeşitleri vardır. Ancak bunların içinde en yaygın kullanılanı Ost’un , Jacobson’un 1938’de geliştirdiği progresif kas gevşetme modelini temel alarak oluşturduğu uygulamalı kas gevşetme egzersizidir.Daha çok kas gerilmelerine bağlı ağrılar ve özellikle gerilim baş ağrısında kullanılan bir girişimdir.

Bu bir eğitim sürecidir. Hastanın ilerleme hızına göre 810 seans sürebilir. Egzersiz dört kademeden oluşur:

1. adım: Germegevşetme (yaklaşık 20 dakika)

2. adım: Otojenik Eğitimsadece gevşetme (yaklaşık 10 dakika)

3. adım: Derin Nefes Eğitimi nefesli (şartlı) gevşeme (yaklaşık 34 dakika)

4. adım: Hızlı Gevşeme (birkaç saniye)

1. adım en temel ve en yoğun adımdır. Hastaya, gözleri kapalı iken, işaret edilen 16 kas grubunu sırayla önce germesi sonra da gevşetmesi söylenir. Bunu yaparken az önce yaşadığı gerilim duygusunu daha sonraki gevşeme duygusu ile devamlı surette kıyaslaması istenir. Hastanın burada, ilk seanstan itibaren öğrendiği önemli bilgiler vardır. Bir defa kas gruplarını nasıl kullandığının farkına varır. Mesela baldır kaslarını gererken, söylenmediği halde çene ve alın kaslarını da geriyor olabilir. Bunu günlük hayatta da gerekli gereksiz yapıyor olabilir. Diğer bir öğreti de kas tepkilerini kendi kontrolü ile değiştirebileceğidir. Ona egzersiz başında söylenen, bu değişimi bir kaç saniye gibi çok kısa bir sürede sağlayabileceği, ancak bu seviyeye ulaşabilmesi için hiçbir adımın atlanmaması gerektiğidir, üstelik bu egzersizde en önemli unsur hastanın kendi çabasıyla mümkün olan düzen ve ödevlerin tatbikidir. Birinci adımda kasetle gevşeme ev ödevi olarak verildiği halde, ikinci adımdan itibaren hasta, dış telkinlerden bağımsız olarak, kendi kendine gevşemeye başlaması yönünde cesaretlendirilir. Zaten nihai amaç da hastanın, her koşulda (özellikle stres yaratan durumlarda), her zaman ve her mekanda, çok kısa bir sürede hangi kasının gerildiğini fark etmesi ve o kası anında gevşetebilmesidir.

İmajinasyonla gevşeme de bu eğitim formatının içinde kullanılabilir. Hastadan, önceki deneyimlerine dayanarak, ağrısı yokken kendini rahat ve gevşemiş hissettiği bir yer seçmesi istenir. Hasta bu deneyimi, beş duyusuyla yeniden canlandırmaya çalışırken aynı gevşeme ve rahatlık duygusunu da yakalar.

Dikkatin Uzaklaştırılması:

Aslında gevşeme ve imajinasyon başlı başına dikkatin ağrıdan uzaklaştırılmasını sağlayan tekniklerdir. Temel varsayımı hastanın dikkatini başka bir şeye yöneltirken ağrısını fark edemeyeceğidir. Bunun için hastadan çevredeki fiziksel detaylara dikkat etmesi istenebilir. Bu, duvarda asılı olan bir tabloyu uzun süre incelemek, yer karolarını saymak bile olabilir. Veya bir şarkının sözlerini hatırlamaya çalışabilir, ya da geriye doğru sayabilir. Fakat bu teknik kronik ağrı hastaları tarafından çok da faydalı bulunmamıştır. Akut ağrı hastalarında daha uygun olabilir.

Stres Aşılama:

Bu beceri en sık kullanılan baş etme yöntemleri arasında sayılabilir. Meichenbaum tarafından geliştirilmiştir. Öfke-anksiyete kontrolünde etkindir, ancak Meichenbaum ve Türk bu geniş kapsamlı yaklaşımı kronik ağrı tedavisine de adapte etmişlerdir. Müdahalenin üç bölümü vardır: eğitim (baş etme stratejilerinin mantığına ilişkin), ağrı ile baş etmede yeni beceriler kazandırılması ve varsa hastanın zaten sahip olduğu ancak kullanamadığı eski becerilerinden faydalanması, ve bu becerilerin tekrar tekrar üzerinden geçilmesi. Bunun için, gevşeme, dikkatin yön değiştirmesi, yeniden yapılandırma olumlu baş etme cümleleri/kalıpları gibi çeşitli stratejiler öğretilir. Ağrıyla baş etme becerileri açısından hastanın geniş bir repertuara sahip olması sağlanır.

Kognitif tekniklerin kronik ağrı açısından etkinliğini araştıran çalışmaların büyük çoğunluğunda bu stratejilerin ağrı toleransı ve ağrı eşiğini arttırdığı tespit edilmiştir. Kognitif-davranışçı teknikler birbirleri ile karşılaştırıldığında ise, ağrı kontrolünde birinin diğerinden daha üstün olmadığı ve hepsinin de ağrı kontrolünde etkin teknikler olduğu belirtilmiştir.

Biofeedback (Biyolojik Geribildirim):

Biofeedback, kas gerilmesi gibi fizyolojik süreçlerle ilgili olabilecek baş ağrısı, sırt ağrısı veya temporomandibüler eklem ağrısına ilişkin, süregelen fizyolojik sinyallerin izlenmesinde ve bu sinyallerin dijital ölçümlere indirgenmesinde kullanılan enstrümantasyon sayesinde elde edilen bilgilerin hastaya geri bildirilmesi ve bu sayede hastanın bu döngüyü değiştirmesinin sağlanmasıdır. Kas aktiviteleri veya EMG, ağrının olduğu bölgeye uygulanan elektrotlar sayesinde kaydedilebilir.Bu veriler hastaya bir grafik şeklinde sunulabilir.Çeşitli fizyolojik fonksiyonların (gerilim baş ağrısı ya da temporomandibüler eklem bozuklukları için EMG geribildirimi; migren baş ağrısı için periferal parmak ısısı; kan basıncı) ard arda kayıtları birden fazla bölgeden elde edilebilir ve görsel, işitsel veya dokunsal gibi bir veya birden fazla duyumla hastaya geribildirim olarak iletilebilir.