Fototerapi Ve Mevsim Depresyonları

Dr. Müfit Uğur & Dr. B. Mert Savrun


Affektif hastalıkların biyolojik ritimlerle olan ilgisi eskiden beri bilinmektedir. Diurnal değişiklikler mizaç üzerine güçlü bir şekilde etki etmek suretiyle affektif hastalıkların seyrinde etkili olmaktadırlar. Bu değişiklikler iç ve dış ortamdan kaynaklanabilirler. Mesela menstrual dönemin ortaya çıkardığı mizaç değişikliği bir içi değişikliğe misal teşkil ederken, mevsimlerde, ışık miktarında ortaya çıkan değişikliğin dış değişikliğe güzel bir örnek olabileceğini söyleyebiliriz. Rosenthal ve arkadaşları yaptıkları çalışmalarında manik depresif hastalıkların frekansının mevsimler ile etkilendiğini belirtmişlerdir (rosenthalletal 1983). Aschoff 1981 senesinde yaptığı bir çalışmasında intiharların mevsimlere göre dağılımlarını incelemiş ve bu hususta çevre faktörlerinin ne kadar ehemmiyetli olduğunu ifade etmiştir. Mevsimlere bağlı olarak ortaya çıkan intihar olaylanda toplumun sanayileşmenin azlığı önemli bir faktör olarak ifade edilmiş, sanayileşmenin artması ile intihar olaylarının azaldığını izleyen araştırmacı, sanayileşen bir toplumda suni biçimde aydınlanma ve suni biçimde ısınmanın insanları tabiatın direkt etkilerinden izole ettiğini ve bunun da affektif hastalıklar için önemli bir risk faktörü oluşturduğunu belirtmiştir. Ashoff, aynı zamanda intihar olayları ile mevsimlerin ve hatta kişilerin üzerinde bulundukları enlem derecelerinin de oldukça önemli olduğu üzerinde durmaktadır. Mevsimlere bağlı affektif bozuklukların derecesi en fazla kuzey kutbunda olmayıp ılıman bölgelerde daha çok kendini hissettirmektedir. Bu olayların ortaya çıkmasında araştırmacılar güneş ışığının etki süresinin ve parlaklığının önemli olduğu üzerinde durmaktadırlar. Daha sonraki yıllarda Rosenthall mevsimsel affektif bozuklukların (seasonal affective disorderSAD) tarifini şöyle yapmıştır.

Araştırmacıya göre ard arda iki sene içinde sonbahar ve kış mevsiminde ortaya çıkan majör depresyon hecmelerinin ilkbahar ve yaz aylarında remisyona girmesiyle karakterize olup, ortay çıkmasından başka bir psikiyatrik hastalık halinin veya mevsimlere bağlı psikososyal değişkenlerin (senenin belli dönemlerinde artan iş yoğunluğuna bağlı stress halleri) sorumlu olmadığı ruhi değişikliklere "MEVSİMSEL AFFEKTİF HASTALIKLAR" adı verilmiştir. (2) İleride de göreceğimiz gibi bu insanların gösterdiği depresyon hali bir spektrum üzerinde hafiften şiddetliye doğru değişmektedir. Wehr ve arkadaşlan yaptıkları çalışmalarda bu hastalığın seyrinde en önemli klinik belirtinin aşırı bitkinlik, karbonhidratlara karşı duyulan aşırı arzu, başağrısı ve uyku olduğunu belirtmektedirler. Bu hastaların bahar ve yaz aylarında hipomanik durumları da yaşamaları sıkça görülmektedir. Rosenthale göre mevsimsel affektif bozukluk gösteren hastaların takriben %76'sı bipolar tip 2 karakteristiklerini gösterirken geriye kalanların sadece % 17'si bipolar tip 1 kriterlerine uyum göstermektedir.(2)

Mevsimsel affektif bozukluk hallerinin üzerinde geliştirilen hipotezlere göre hastaların büyük bir çoğunluğunda kış aylarında azalmakta olan gün ışığına karşı hassasiyet vardır. Bu sebeple henüz tam etki mekanizması bilinmemekle birlikte uygulanan fototerapiden hastalar büyük fayda görmektedirler. Yapılan çalışmalarda hastaların fototerapiden 4 gün gibi kısa bir zamanda fayda gördüklerini de Rosenthal ve Wehr bildirmektedir. Çok zaman semptomların çok ağır olmadığı durumlarda hastalara antidepresan verilmesi (özellikle fototerapi süresince) tavsiye edilmez. Teşhisin doğru yapılmadığı bir çok durumda özellikle vegetatif semptomların hipotirodizm, hipoglisemi ya da infeksiyoz mononukleozun semptomlarını taklit etmesi ile bu mevsimsel affektif hastalıklar adeta bir hipotiroidi veya bir hipoglisemi nöbeti veya bir infeksiyoz mononükleoz olarak teşhis edilebilirler.(2)

Daha eski yıllarda ışığın insanların mizaç durumları üzerindeki etkilerini hisseden ve bir takım hastalık hallerini etkilediğini düşünenlerin bu konuda yazdıkları kitaplar dahi bulunmaktadır. Bunlar en önemlisi 1910 senesinde Dr. J H. Kellog isimli bir araştırmacının yazdığı bir kitaptır. Kitap "A practical manual of light therapy for the student and the practitioner" adını taşımaktadır. Battle Creek kitabevi tarafından Michigan'da basılmıştır.

Hatta son senelerde fototerapinin mevsimsel depresyonlara çok faydalı olduğu gibi, bazı majör depresyonlarda da çok faydalı olduğunu bildiren neşriyatlar bulunmaktadır.(3) Son yıllarda birçok psikiyatri kliniğinde depresyonlu hastaların yattıkları koğuşların genellikle çok iyi sabah güneşi alan koğuşlardan seçilmesi herhalde ışığın depresyon üzerindeki iyileştirici etkisinin artık batı ülkelerinde genel kabul görmüş olmasından ileri gelmektedir. Artık mevsimsel depresyonlar DSM 3 R'den beri Amerikan psikiyatri cemiyeti tarafından da resmi kabul görmüş ve klasifikasyona alınmıştır.(3)

Mevsimsel affektif bozukluk üzerinde Lewy ve arkadaşlarının 1982 senesinde yaptıkları çalışma, hastalığın daha çok bir sendrom tabiatında olduğunu ve mutedil bölgelerde oldukça sık görüldüğü kanaatini kuvvetlendirmiştir. Lewy'ye göre hastalığın seyrinde aşırı üzüntü, anksiyete, irritabilite, enerji kaybı, hipersomni, özellikle karbonhidrat tüketiminin ön planda olduğu bir iştah artması ile kilo alma ve sosyal çekilme bulunmaktadır. Kadınlarda, erkeklerden daha sık olduğu gözlenen bu hastalık halinin diğer aile fertlerinde de bulunması oldukça sık görülmektedir. Hastalar ilkbahar aylarının gelmesi ile süratle remisyona girerler. Hatta bazı hastalarda ilkbaharın gelmesi ile hipomani hatta manik durumların dahi görülebilmesi sözkonusu olur. Hastaların çoğu kendilerini kış mevsimi boyunca kış uykusunda "Hibernasyon" yaşarlar. Kendilerinin hibernasyonda olduğunu ifade edenler çok zaman tıbbi yardım aramayıp, kışı bu şekilde geçirmenin kendi karakterleri olduğunu ifade ederler. Terman isimli bir araştırmacının yaptığı çok değerli bir çalışma ise New York da yaşayan insanların %25'inin mevsimsel affektif bozukluk spektrumuna klinik ya da subklinik bir şekilde girdiklerini göstermektedir.

Gene Levy, 1982 senesinde yaptığı bir çalışmada parlak ışığı kullanarak bir bipolar karakterli mevsimsel affektif bozukluğu olan hastayı tedavi etmiştir. Daha sonra 14 merkezde ve 332 hastada 5 yıl süresince yapılan çalışmaları inceleyen Terman ve arkadaşları hastalara bir hafta süreyle günde iki defa 2500 lux şiddetinde uygulanan parlak ışığın en etkili doz olduğunu bildirmişlerdir. Terman başlangıçta en etkili dozun sabah gün ağarırken uygulanan doz olduğunu (verimlilik %53), bunu akşam hava kararırken uygulanan dozun takip ettiğini (%38) ve en az etkili dozun gece ortasında verilen doz olduğunu bildirmiştir (verimlilik %32). Remisyon durumunu tayin için Hamilton depresyon skalası kullanılmaktadır. Çoğu zaman Terman'a göre hafif depresyonlu şekillerin tedavisi için sabah ve akşam iki kez uygulanmakta olan ışık dozunun tek sefer ve sabah gün doğarken uygulanan dozdan pek fazla bir farkı yoktur. Fakat Hamilton skalası ile depresyonun şiddetinin ağırlaştığı durumlarda ışığın sabah ve akşam iki ayrı doz biçiminde verilmesi ile daha iyi sonuç alınmıştır. (5)

Lewy'ye göre optimum dozdaki parlak ışık uygulaması ile, uygulanan ışık biyolojik saatteki faz kaymasını düzeltir, yani biyolojik saatle gerçek saal arasındaki faz farkını ortadan kaldırmaktadır. Bu duru 111 ise gece hipotalamus tarafından salgılanması gereken melatonin hormonunun, bu hastalarda daha gece olmadan gün ışığı yetersiz kalınca hemen salgılanmaya başlaması ile izah edilir. Biyolojik saatin gerçek saate göre ileri olması halinde gece tedavi faydalı olabilir oysa biyolojik saatin gerçek saate göre geç olması halinde sabah ışık tatbiki daha faydalı olur. Olayın temeli melatonin salgılanmasını normal sınırlara çekmektir. Hipotalamusun ışık etkisinden mahrum kalması ile başlayan (gündüz olduğu halde) melatonin ifrazının dışardan ışık vermek suretiyle supresyona uğratmak tedavinin temel prensiplerindendir. Terman'ın yaptığı bir diğer çalışmaya göre ise kontrollü bir şekilde daha kısa süreli olmak üzere ve çok daha fazla yoğun ışık uygulaması (10.0001ux/30 dakika) şeklindeki tedavi daha düşük yoğunluklu, fakat daha uzun uygulanan tedaviden (25001ux/2 hafta) daha faydalı bulunmuştur (6).

Kripke ve arkadaşları emekli ve malûllerden oluşan, hastahanede yatan bir grup mevsime bağlı olmayan depresyon teşhisli hastaya uyguladıkları ışık tedavisinin anlamlı derecede faydalı antidepresan etki ortaya çıkardığını bildirmektedirler. Gene aynı araştırmacının yapmış olduğu bir çalışmada ise 25 hastaya akşam saat 20 ile 23 arasında parlak ışık verilmesi, 26 hastaya da aynı vakitlerde mat ışık verilmesi ile yapılan çalışmada, parlak ışık verilen grubun hem klinik hem de Hamilton skalasına göre daha çok iyileşme gösterdikleri tesbit edilmiştir (7).

Dietzer ve arkadaşlarıysa (1986) fototerapiyi majör depresyonlu on (10) kadın hasta üzerinde uygulamışlar, sonuçlarda fototerapinin istatistiki olarak anlamlı derecede majör depresyonu iyileştirdiği kanaatına varmışlardır (8). Yerevnian isimli başka bir araştırmacı ise hem mevsime bağlı affektif bozukluk gösteren hastalan ve hem de mevsime bağlı affektif bozukluk göstermeyen depresyonluları fototerapi ile tedavi etmiştir. Yerevnian, bu çalışmasında parlak ışığı seçmiştir. Parlak ışık iki doz halinde bir sefer sabah 5 ile 9 arasında bir de akşam saat 18 ile 21 arasında uygulanmıştır. Yerevnianın bu çalışması da mevsime bağlı affektif bozukluk gösteren hasta grubunun faydalandığını, diğer grubun yeterince faydalanmadığını göstermektedir (9).

Depresif hastalıkların fizyopatolojisinin temelinde yatan olay görülen biyolojik ritm anomalileridir. Sirkadian ritmlerin sayesinde 24 saat süresince uyuma, uyanma, vücut harareti, endokrin fonksiyonlar ve nöral aktivite düzenlenir. Bu sirkadian ritmlere iç uyanlar etki edip onları ayarlarken bir yandan da dış uyarılar sirkadian ritmlerin düzenlenmesine etki eder. Bir iç uyaran olarak idrarın mesanede birikmesi sonunda mesanenin gerilmesi sonunda ortaya çıkan endogen uyarılar iç sirkadian ritmlere etki ederek sabaha karşı idrar etme hissi ile uyanmamızda etkili olmaktadır. Oysa dış uyaranlar da sirkadian ritimlere etki eder. Sabaha karşı yatak odamızın penceresinden odamıza süzülen ışık, caddeden geçen fırın arabasının sesi ile erken vakit dolaşan okul servis araçlarının sesleri hep dış ortamdan aldığımız bir takım eksogen uyarılardır ve uyanmamızda etkili olurlar. Belli dış şartları tamamen ortadan kaldırıp bir kişiyi bir odada izole edecek olursak onun dış ortamdan ses, ışık, bir takım kokular, sosyal ilişkileri sürdüren bir takım sesler almasına mani olur ve ortamın ısı değişikliğine de mani olursak böyle bir ortamda bulunan kişilerin uykuuyanıklık periodlarının toplam süresini 24 saatin üzerine 25 saate çıkabilir. Bu çok kuvvetli bir izolasyon ile yapılacak olursa o zaman bu süre 36 saate kadar çıkabilir. Bazı beyin hasarlarında da iç uyaranlar artık hissedilmediklerinden o kişilerin uyku, uyanıklık süreleri hem iç hem de dışardan etkilenmeyeceğinden dolayı sirkadian ritmler tamamen bozulur ve şahıs çevreden haberdar olmadan uyur, komada kalır (10). Hipotalamusta bulunan suprakiazmatik nukleus sirkadian ritmlerin ayarlanmasında bir iç saat vazifesi görür. Bu çekirdeğin sirkadian ritmleri ayarlaması ile uyku ile uyanıklık zamanları ile, vücut sıcaklığı, kortizol sekresyonu ve REM yatkınlığı gibi durumlar belirginleşir. Wehr ve arkadaşları NIMH (National İnstitute of Mental Health) de yaptıkları çalışmalarda dış ritm ile içi ritm arasındaki kaymayı tesbit etmişlerdir. Çok erken uyanıp ışık etkisine giren bu depresyonlu hasta ışık etkisiyle bir süre içinde maniye girmeye namzettir. Genel klinik tecrübelerimizden de hepimizin malumudur. Burada organizma bir ritm kayması yapmak suretiyle içinde bulunduğu durumdan çıkma gayretini yaşamaktadır. Daha çok uyarı ile uyarılmak istemektedir. Kış depresyonlannda uyanma ile tekrar uyuma arasındaki süre kısalmıştır ve kişi çok az miktarda ışık etkisinde kalmaktakdır, bu yüzden de birçok araştırmacılar parlak ışık kullanmak suretiyle kış depresyonlarını tedavi etmek istemişlerdir. Mevsim depresyonlarında düşünülmekte olan fizyopatoloji; biyolojik saatin biraz daha önce çalıştığı, kişinin ışık alması için gerekli uyarı yollarını daha hava karmadan kapadığı ve bu suretle daha uzun süre melatonin sekresyonu yapması ile ortaya çıkan bir tablodur. Biyolojik saat gerçek saatin ilerisine kaymıştır, total süre kısalmıştır (11).

Günümüzde mevsimsel affektif bozukluk durumları çok önem kazanmaktadır. Hiperfaji, hipersomnia ve depresif bulguların kış aylarında ortaya çıkması ile tanınırlar. Fototerapi adıyla bilinen parlak ışık tedavisinden de fayda görürler.

 

IŞIK TEDAVİSİNİN ORTAYA ÇIKMASINDA ÖNEMLİ BİR TARİHİ VAKA

Bütün canlılar gibi insan da güneş ışının etkisi ile gelişmiştir ve ona her zaman muhtaçtır. Gündüz ile gecenin, aydınlık ile karanlığın soğuk ile sıcağın ve varlıkla yokluğun bedenimizin çalışma ritmine aynı zamanda da fizik fonksiyonların olan etkisi hiç bir zaman inkar edilemez. Mevsimlerin insan sağlığına olan etkisi eski zamanlardan beri bilinmektedir. Giünümüz insanı teknolojik gelişime uyarak bunları ihmal etmek istemiş fakat hiç bir zaman tabiat kendini unutturmamıştır.

Günümüzde mevsim depresyonlarının tedavisinde kullanılan fototerapi parlak ışık karakterinde, fizik kalitesi bakımından full spektrum tabiatında bir ışıktır. Bu ışık ile retina tabakasında bulunan koni ve rot hücreleri birlikte uyarılırlar ve bu hücrelerden çıkan uyarılar ile hipotalamusta sentezi yapılan melatonin hormonunun sentezi baskı altına alınır.

Bu tedavi metodunun temelini Güney Afrikada yaşayan bir doktorun hayat hikayesi oluşturmaktadır. Dr. Herb, yaz aylarında muhtemelen yaşadığı hipomanisinden dolayı çok mutlu, enerjik, çalışkan bir kişi olup çevresi tarafından oldukça sosyal bir insan olarak da bilinmektedir. Dr. Herb, Güney Afrikada sonbahar mevsiminden kışa geçerken içine düştüğü mizaç halini de çok iyi bilmektedir. Bu yüzden mizaç ile iklimlerin ilişkisini anlatan bir kitap hazırlamayı düşünmektedir. Bu eseri tamamlayamadan Dr. Herb bir kış mevsiminde Güney Afrikadan Amerika'ya, New York şehrine gönderilir. Aynı zamanda Amerika'da, New York şehrinde yaz mevsimi yaşanmaktadır. Görevine başlar. Yaz aylarıyla tanıştığı New York şehrinde artık günler bereketlenmiş, enerjisi artmış, oldukça üretken ve sosyal bir insan olmayı başarmıştır. Bir süre sonra New York şehrinde sonbahar mevsimi başlar. Artık geceler uzar ve hava soğur. Bu arada, saatler de bir saat kadar geri alınınca Dr. Herb'in sağlık durumu bozulur. Gene Afrika'daki kış dönemlerinde yaşadığı hiperfaji, hipersomni ve depresif durumların ağır bastığını hisseder. Enerjisi ve girişkenliğinde de bir azalma olur. Dr. Herb, NIMH'de bulunan bipolar bozukluklar bölümüne kontrola gider. Orada Dr. Levy, Dr. Herb'in kanında melatonin bakılmasının ister. Melatoninin yüksek çıkması ile her ikisi de birçok şeyi anlarlar. Dr. Herb aşırı miktarda ışık yoksunluğu yaşamaktadır, çünkü melatonin sadece karanlıkta salgılanan bir hormondur. NIMH'de melatonin seviyesi ile içinde bulunduğu durumun kendine bildirilmesi ile hasta bir süre önce Güney Afrika'da gün ışığı ile bu durumdan kurtulduğunu hatırlayıp doktoruna bildirir ve arkadan fototerapi uygulanmasına başlanır. Bu çalışma ile Dr. Afred Levy ışık ile melatonin sekresyonu kontrol altına almayı başanr. Işık olarak full spektrum floresan ışığı tercih edilir. Bu full spektrum tabiatındaki ışık yaz mevsiminde gök yüzünde bulunan tabii gün ışığının karakterine çok benzer. Bu tedavi ile Dr. Herb 3 gün içinde kendini çok daha iyi hissetmeye başlar. Böylece de fototerapi modern tıbbın hizmetine girer (12).

 

TOPLUMDA GÖRÜLÜŞ BİÇİMLERİ

Toplumun büyük bir çoğunluğu, mevsimlerin değişmesi ile kendilerini iyi hissetme durumunda bir bozulma olduğunu bildirir. Bunlar enerji kaybı, uyku bozukluğu, beslenme şekillerindeki bozulmalar ile diğer depresif semptomlardan oluşmaktadır.. Hastalık spektrumunun bir ucunda çok hafif derecede mevsime bağlı depresif şikayetleri olanlar, diğer ucunda da bunu oldukça ağır yaşayanlar bulunur. Spektrumun ortasında bulunan ve orta şiddetli olarak tanıtılan vak'alar ise sıkıntı verip etrafı rahatsız etmeye başlamış olan insanlardan oluşur. Bu grubu oluşturanlara ise "Winter Blue" adı verilmektedir. Ağır bölümün hastaların aise "SAD" (seasonal affective disordermevsimsel affektif bozukluk) adı verilmektedir. SAD semptomatolojisi gösterenler genelde iki değişik insan gibi olurlar. Yaz aylarında enerjik, neşeli ve üretici olan bu insanlar konuşkandırlar ve işleri iyi idare etmeleri ile tanınırlar. Arkadaşlık ilişkileri bu dönem içinde çok iyidir. Beklenen işin hepsini yaparlar. Fakat kış ayları gelince bu insanlar birden değişir enerjileri azalır ve konsantrasyon güçleri düşer. Adeta kendilerindeki durumu bir kış uykusuna girmenin gereği gibi yaşarlar ve kendilerini Hibernasyona girdiklerini ifade ederler. Bu durum ilkbahara kadar tedavi edilmeyen vak'alarda devam eder.

SAD bütün ırklarda, etnik gruplarda ve mesleklerde görülebilir. Kadınlar arasında erkeklere oranla dört kat daha fazla görülmektedir. Ortaya çıkış yaşı 20 yaştan sonra başlayıp 40 yaşına kadar görülebilir. Amerika Birleşik devletlerinde yaşayan nüfus arasında yaygındır. Nüfusun takriben %6 kadarı SAD spektrumuna girmektedir. Bunların da %14 kadarı Winter Blue tipindekilerdir. Başlangıç mevsimi değişken olup bazısında Eylül ayı olabilirken bazı vak'alarda Ocak ayına denk gelebilir.

Kuzey yarıkürede enlemlerde yukarı (kuzey kutbuna doğru) çıkıldıkça başlangıç tarihi daha erkene denk gelir. Mesela İstanbul'a göre Moskova şehrinde SAD vak'aları daha erken başlayabilir. Spektrumdaki belirtiler kuzeye doğru çıkıldıkça değişir ve kuzeyde yaşayan insanların kış mevsimini güneyde yaşayanlardan daha az sevdikleri görülür. Daha çok da mutedil bölgelerde görülür. Yaz tipi SAD şikayeti olanlarda da şikayetlerin başlaması ile yazın geldiği ifade edilebilir, bunlar da kış mevsimini daha çok severler. Yaz ve kış tipi SAD'liler ise kendilerini en çok Ocak ve Şubat ayında kötü hissederler. Baharları çok severler. Kış SAD'liler ışıktan fayda görürken Yaz SAD'liler özellikle atmosferdeki sera etkisinden dolayı ısıdan rahatsız olurlar. Bunların soğuk ortamlarda ve ışıktan uzak tutulmalarında fayda vardır. Meselâ soğuk havuza ve denize çok ışıklı olmayan zamanlarda yani akşam üzeri girmeleri çok faydalı olur. Bu tür insanlar genelde yayla yaşamını yaz aylarında tercih eden kişilerdir.

Toplumda yaşayan diğer insanlarda da kilo almalar ortaya çıkabilir, ancak bu SAD'de olduğu gibi kış aylarına münhasır olmayıp bütün bir sene içerisinde değişik zamanlarda olabilmektedir. Her kilo alan SAD değildir(13)

 

TANI KRİTERLERİ

Mevsimsellik özelliklerinin tayin edilebilmesi için bir takım özel soru cevap şeklinde tanı kriter katalogları geliştirilmiştir. Puanlamalara göre tanı yapılır.

Birinci kademede mevsimsel özelliğe yatkınlığın olup olmadığı tayin edilir. Bu bölümde hangi aylarda en iyi en kötü hissedildiği, en az ve en çok ne zamanlarda yemek yendiği en az ve en çok uykunun uyunduğu dönemler ile dönemlere bağlı olarak sosyabilitenin değişkenlikleri araştırılıp puanlandırılır.

İkinci kademede mevsimsel özelliğe yatkınlığın derecesinin araştırılması yapılır. Bu kademenin tayin edilmesi için:

I Uyku süresi, II Sosyal aktivite,

III Mizaç (kendini iyi hissetmedeki değişiklikler),

IV Kilo,

V İştah,

VI Enerji durumundaki değişiklikler derecelendirilip puanlandırılır.

Üçüncü kademede mevsimlere bağlı olarak ortaya çıkan değişikliklerin problem olup olmadığına, eğer problem olduysa derecesine bakılır ve puanlandırılır.

Dördüncü kademede kilo değişikliklerinin miktarına bakılır. Burada o mevsimde ne kadar kilo alınıp verildiği önemlidir ve bunlar geçmişteki aynı mevsimler ile kıyaslanıp değerlendirilir.

Beşinci kademede dört mevsimdeki uyku süreleri arasında bir kıyaslama yapılır.

Altıncı kademede hastalığın yaşandığı mevsimde tercih edilen diet şeklinin ne tür gıdalardan oluştuğu araştırılır (14).

 

SAD'da YATKINLIK DURUMU

Sad çevresel faktörlerin yatkın kişiler üzerinde etki etmesi ile ortaya çıkan bir hastalıktır. Bunların en mühimleri: I Irsî yatkınlık II Işık açlığı, III Stress.

SAD olan ailelerde ırsî geçiş depresyonlara çok benzemektedir. Söz konusu hastaların mutlaka ailelerinde SAD hastalığını yaşayan bir aile yakını bulunmaktadır. Skandinav ülkelerinde sık görülmektedir. Açık tenli sarı saçlı, mavi gözlü insanlarda siyah tenli ve siyah saçlılardan (Afrikalı) daha sık görülür.

Işık açlığının etkili olduğunu çok aydınlık bir ortamdan biraz karanlık bir ortama (meselâ ev değişimleri) taşınmamızda yaşadığımız ruhî değişiklik ile izah edebiliriz. Keza baharın ve yazın gelmesi ile herkesin hareketlenmesi daha enerjik olması da bir örnek teşkil eder.

SAD esnasında işlerin zor gelmesi ama stress durumları da hastanın SAD durumunu daha da ağırlaştırmaktır. İşlerin az olduğu yıllarda SAD daha rahat geçerken, işlerin ağır olduğu yıllarda SAD birarda ha zor geçmektedir (15).

 

BAZI YAN ETKİLERİ

En sık görülen yan etkileri şunlardır:

I İrritabilite,

II Baş ağrısı,

III Gözde gerilim,

IV Hareketlilik halinde artma,

V İnsomnia,

VI Aşırı yorgunluk, VII Gözlerde kuruluk,

VIII Burunlarda ve nazal sinuslarda kuruluk, IX Ciltte çok hafif kızarma

BİR VAKA TAKDİMİ DOLAYISIYLA MATERYAL ve METOD

SAD olarak tayin edilen vakaların tedavisinde kullanılan fototerapi cihazı Sun Ray II simulatörüdür. Metal bir kutu içinde bulunan full spektrum özellikli floresan tüplerinden oluşur. Masa üzerinde kullanılabildiği gibi tavana asmak suretiyle de kullanılabilmektedir. Bazı durumlarda gerektiğinde indirek ışık yansımalarından da istifade edilebilir, ama bu tür ışık full spektrum ampullerinin ışığı kadar etkili olmaz. Full spektrum sözünden güneş ışığının tabiatındaki renk dengesinin korunması anlaşılmaktadır. Kesinlikle ultraviyole ampuller kullanılmaz, bunlar çok zararladırlar, göze ve deriye zarar verip kanserojen etkileri vardır. Oysa bu metal kutunun bir bölümünde mevcut full spektrum ışığının içinde çok az miktarda bulunabilen ultraviyole ışığını tutan ultraviyole filtreleri bulunur. Burada retina hücrelerini uyaran ışık antidepresan etkisini melatonin sentezini bloke etmek suretiyle icra eder (16).

Tatbik edilen ışık miktarı da çok önemlidir. Işık miktar birimi fototerapide lux olarak bilinir. Lux biriminin güçlendirilmesi için şu metodlar tabik edilir. I Alet yakınlaştırılıp uzaklaştırılabilir,

II Aletin devredeki tüp sayıları azaltılıp çoğaltılabilir,

III Setin önünde oturma süresi de alınan lux miktarı üzerinde etkili olur.

100 lux ile 10.000 lux arasında kullanılır.

5 ila 30 dakika arasında tatbik edilir.

Tedavi 10 günlük seanslar halinde, günde bir ya da iki sefer olmak üzere ayarlanır. Daha çok gün doğuşu vakti veya gün batışı vakti tercih edilir (16).

 

MATERYAL

Vak'a 1

A.Ö 28 yaşında bayan:

Bir sene evvel gene aynı mevsimde depresyon şikayetiyle tedavi görmüş. Son günlerde aşın yorgunluk tarif ediyor. Öğretmenlik yaptığı okula gitmek istememe, derslerin kendine artık öldüresiye zor geldiğini ifade etmesi, sese ileri derecede tahammülsüzlük hali ve son günlerde okulda öğretmen arkadaşları ile ilişkilerinin ileri derecede bozulması üzerine eşi okul müdürü tarafından ikaz edilmiş.

Hastanın uykusu artmış ve aşırı karbonhidrat tüketmeye başlamış. Son günlerde kendisinin takriben 2 ila 3 kilo kadar şişmanladığını ifade ediyor.

Yapılan puanlamada hasta 15 SAD puanı aldı. SAD tanısı konan hastanın ailesine ve kendisine fototerapi teklif edildi.

Hasta fototerapiye girdikten sonraki 5 gün sonunda uykularının düzelmeye başladığını söyledi. Tedavi süresince hastaya hiç bir antidepresan ilaç verilmedi. 6'ncı günden itibaren fototerapiye aile gün aşırı gelebileceğini söyledi ve bu yüzden tedavinin yapılmadığı günlerde hastaya akşamları bir adet Anafranil 75SR verildi. 10'uncu seansta tedavinin bittiği gün, hasta çok enerjik olmuştu ve aynı gün hasta evinde arkadaşlarına davet verdi.

Vak'a 2

E.B 30: yaşında seramik imalatçısı, evli iki çocuklu erkek hasta. Hasta bir süre evvel 1999 kış başlarında İstanbul'dan uçakla Johennesburg'a gidiyor. Johennesbourg da hasta aşırı gün aşığının etkisiyle hiponamik bir tabloyu yaşamaya başlıyor. Kendi ifadesine göre Atlas okyanusu sahillerinde koçlar gibi koştum diyen hasta orada bir yabancıya aşık oluyor ve o hanımla beraber Türkiye'ye geliyor. Türkiye'ye geldikten sonra bir iş yeri daha açıp o yabancı hanımı o iş yerinde görevlendiriyor. Manik tablonun daha artması sonunda tedaviye alındı. Lithium ve Fenotiazinler kullanıldı.

 

SONUÇ

Yukarıdaki iki vak'adan da görüldüğü gibi güneş ışığı, yatkınlık hali sözkonusu olduğunda ruhsal hayata son derece etkili bir eksojen stimulan olarak etki etmektedir. Bu yüzden eksikliğinin de, fazlalığının da bir takım zararları göz ardı edilmemelidir.

Vakaların kış türü, ışık yoksunluğu ile giden tiplerinde fototerapi dünyada denenmiş, güvenilir, önemli bir yan etki riski bulunmayan ve ülkemizde ise henüz çok yeni uygulanmakta olan bir antidepresan etkili tedavi şeklidir.

 

KAYNAKLAR

1. Robert E Hales et al,; Seasonality of bipolar illness,; in the textbook of Review of Psychiatry.; vol 6.; p 7275.

2. Robert M Post et al.; Treatment of refractory moocl clisorders.; in the textbook of review of psychialry.; v<>lume 9.; page 2428.

3. Eva Hillmann B.A, Daniel e Kripke M D, J. Christian Gillin M.D,; Sleep restriction, exercise and brighı lighis: alternative therapies for depression,; in the textbook ol review o Psyciatry.; volume 9 page 138144.

4. Termann M, Botticelli SR Link BG,; Season symprom pattems in New York, patients and papulations, ın Seasonal affective disarder edited by Thompson C, Silverstone T.London. Clinical Neııral Science.

5. Terman M, Terman JS Quitkin F M,; lighı therapy lor seasonal affective disorder; a review of efficacy; Neuropsychopharmacology; 2:122; 1989.

6. Terman M Terman JS Quitkin FM,; Dosing dimensions of light therapy, duration and time of day in seasonal affective clisorders edited by Thompson C, Silverstone,; London; Clinical neuroscience.

7. Kripke DFet al.; Photherapy for nonseasonal majör depressive disorders; in seasonal affective disorders and phototherapy. Edited by Rosenthall E N.; New York, Guilforcl, 1989, pp, 343356.

8. Dietsel M et al light treatment in depressive illness. Polysomnographic, psyhometric and neuroendocrinological findings.; Eur Neurol,; 25:93103, 1986.

9. Yerevnian Bl et al.; Effects of bright incandescent light on seasonal and nonseasonal majör depressive disorders,; Pschiatry Res, 18:355; 1986.

10. Uğur M.; Şuur; Meclikal Psikoloji; 231273; Sahhaflar kitap sarayı; İstanbul; 1994.

11. Wehr T. A et al; Phototherapy of seasonal affective disorder; Arch Gen Psychiatry; 1986; 43; 870, 875.

12. Blehar MC et al; seasonal affective disorders in h;tndbook of affective disorders; 2nd edition. pp551567; Edinburgh; Churchill Livingstone; 1992.

13. Ören D A et al. Seasonal affective disorders in handbook of affective disorders; 2nd edition. pp551567; Edinburgh; Churchill Livingstone; 1992.

14. Rosenthall N.E.; seasonal affective disorders and phototherapy; New York Guilford press 1989.

15. Thompson C et al; Seasonal affective disorders London: Neuroscience Press. 1989.

16. Rosenthall N.E. et al; Towads understanding th emechanism of action of light in seasonal affective disorder. Pharmacopsychiatry; 25 (1): 5660; 1992.

 

 

 

 

 
Ana Sayfaya Dönmek İçin Tıklayın 

  www.aymavisi.org  
 

 

 

 

 

Psikoloji

 

 

 
 + Büyüt | - Küçült