Depresyonun Psikoterapisi
Doç. Dr. Mine Özmen
GİRİŞ
1960'lı yıllara kadar duygudurum bozukluklarının tedavisinde ilaçlar ve
klasik psikanaliz kullanılmaktaydı. Son yıllarda ilaçla birlikte ya da tek
başına psikososyal tedaviler daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. Depresyon
psikoterapisi için psikanalizin uyarlanmış biçimleri (örneğin Kısa
Psikodinamik Psikoterapi) uygulanmaya başlanmış ve KognitifDavranışçı
Psikoterapi ve İnterpersonel Psikoterapi gibi yeni yaklaşımlar
geliştirilmiştir.
Strupp ve ark. (1982) literatür bilgilerini gözden geçirmiş ve depresif
semptomlarda bir düzelme bildirilmesine karşın kısa süreli psikoterapötik
yaklaşımların depresyon tedavisindeki etkinliğinin tam olarak belirlenmemiş
olduğunu bildirmiştir. Ancak, araştırmaların özellikle depresyon tedavisine
yönelik olarak yapılmadığını da belirtmişlerdir. Zaten psikodinamik
terapilerde belli tanısal kategoriler için yaklaşım geliştirilmez; hastanın
benlik saygısı arttırılarak, süperegosu modifiye edilerek, ego güçlendirilip
geliştirilerek ve hastanın içsel nesne ilişkileri değiştirilerek yardım
edilir ve bunlara yönelik teknikler geliştirilmeye çalışılır. Bu
parametrelerin ise araştırmalarda ölçülmesi daha güçtür. Ayrıca ilaç ve
psikoterapinin hedef semptomları farklıdır (Karasu, 1990). Bipolar depresyon
örneğin lityum gibi duygudurum düzenleyicilerine yanıt verirken diğer
depresif belirtiler psikolojik tedavilere daha iyi yanıt verirler (Conte,
1986). Anhedoni vejetatif semptomlar, psikomotor retardasyon, hezeyan ve
halusinasyonlar ilaç tedavisine daha iyi yanıt verir; oysa düşük benlik
saygısı, ağır suçluluk duyguları, motivasyon azlığı, kişilerle ilişkilerde
sorunlar, umutsuzluk duyguları ve sosyal çekilme psikoterapiye daha iyi
yanıt verir. Yeti yitimi fazla ve depresyon ağır ise psikoterapi ve ilaç
kombinasyonu ile daha iyi yanıt alınır. Ayrıca psikososyal stressörleri
anlamak ve önlemek açısından da önemlidir.
DİNAMİK PSİKOTERAPİ
Araştırmalar sınırlı olmakla birlikte dinamik psikoterapinin etkinliği
konusunda yeterince kanıt vardır. Hasta ile birlikte terapistin
"orada/yanında olmasının" önemini vurgulayan pek çok olgu sunumu literatürde
yer almaktadır.
Klasik olarak dinamik yaklaşımın depresyonun görece hafif "nörotik"
tiplerinde etkili olduğu düşünülmekteydi. Ancak tam tersine psikoterapötik
girişim belki de daha ağır "psikotik" formlarda, özellikle ilaca yanıt
alınamayan ya da hastanın tedaviyi reddettiği durumlarda daha fazla gerekli
olabilir.
Psikoterapötik tedavide ilk adım hasta ile terapötik işbirliğinin kurulması
ve geliştirilmesidir. Klinisyen hastayı dinlemeli ve onun bakış açısını
kavramalıdır. En sık yapılan hatalardan biri klinisyenlerin (ve ailenin)
olumlu yönlere dikkat çekerek hastayı "neşelendirme" çabalarıdır ("Üzülecek
ne var, paranpulun var, sağlığın yerinde" ya da "hayatta neler var yapacak,
öleceksin de ne olacak?" vb.). İyi niyetle yapılan bu girişimlerin
hastalardaki yansıması anlaşılmadıkları, dolayısıyla yalnız oldukları
hissinin artmasından başka bir şey değildir. Bu durum ise ölümü daha da
kuvvetle istemelerine neden olabilir.
Tam tersine hekimin hastanın depresif olmak için bir nedeni olduğunu
anlaması gerekir. Depresyonun getirdiği acılarla empati yaparken bir yandan
tedavi için hastanın işbirliği sağlanmaya çalışılır. Destek veren ancak,
disiplinli bir yaklaşım gerekir (Lesse, 1978). Doğru olsa bile erken yapılan
"depresif değil kızgınsınız" gibi yorumlardan kaçınmak gerekir. Hasta
tarafından anlayışsız ve ilgisiz yorumlar olarak algılanır (Arieti, 1977).
Psikodinamik bakış açısına göre gözden geçirilmemiş, incelenmemiş bir yaşam
içerisinde tekrarlar kaçınılmazdır. Eğer bilinçaltı çatışmalar bastırılmış,
dolayısıyla çözümlenmemiş biçimde kalırsa, davranışlar değişmez ve daha da
regresif hale gelebilir. Terapi süreci içerisinde, depresif hastanın üzüntü,
suçluluk ve değersizlik fikirlerinin ardında yatan, beklentilerinin yüksek
olması, benlik saygısının çok kolay zedelenebilmesi gibi unsunların nereden
kaynaklandığını kavramalarına yardım etmek hedeflenir.
İlk görüşmelerde klinisyen hastanın depresyonunu açıklayacak bilgileri
toplamaya çalışır. Hangi olay depresyonu tetiklemiştir? Hasta hangi
narsisistik emeline erişememiştir? Hastanın yaşam felsefesi nedir? Hasta
kimin için yaşamakta ve ondan beklediği yanıtı alamamaktadır? Saldırganlık
ya da öfkeye suçluluk eşlik ediyorsa hasta kime kızgındır? Kendilik
nesnelerinden beklediği hangi yanıtları alamamaktadır.
Klinisyen hastanın öyküsünü dinler ve depresyonun ardında yatan dinamik
nedenleri kavramaya çalışırken hasta terapistine yönelik aktarım duyguları
geliştirir ve bağlanır. Terapist hasta için dominant üçüncü kişi haline
gelir (Arieti, 1977). Aktarım ilişkisi içinde hastanın erken çocukluk
dönemine ait çatışmaları da canlanır. Terapinin erken dönemlerinde terapötik
ilişkinin kurulabilmesi için hekimin hastanın beklentilerinin bir kısmını
karşılaması gerekir. Böylece hastanın patolojisinin bir kısmı terapötik
ilişki içerisinde tekrar edilmiş olur. Yeterli bilgi toplandığında ise
terapist daha araştırıcıaçıklayıcı bir yaklaşım içerisine girer. Hastaya pek
çok zorluk çıkaran çözülmemiş çatışmalarını, örneğin dominantöteki stilini
açıklar. Hastanın "kendisi için hiç yaşamamış olduğunu" farketmesini
amaçlar. Hasta kendi isteklerine hiç kulak vermemiş, afektif önemi olan pek
çok konuda duyularını ve beklentilerini dışa vurmamıştır. Sadece dominant
ötekinden onay, sevgi, hayranlık ve bakım almayı amaçlamıştır. Hasta bunu
farkettikten sonra dominant ötekine yönelik bir öfke ortaya çıkabilir.
Bu durum farkedildikten sonra terapist hastaya yaşamda yeni yollar bulması
için yardım eder. Ya ülküleştirilmiş amaçlar daha gerçekçi biçimde modifiye
edilir ya da başka amaçlarla yer değiştirir. Hasta yeni yollar ararken
terapistinden yanıtlar bekler. Eğer terapist hastaya ne yapması gerektiğini
söyleyerek işbirliği yaparsa hastanın benlik saygısı ve etkisizlik duyguları
daha da artar. Bu tür sorular hastaya tekrar yöneltilir ve kendisinin yaşam
planını en iyi yapacak kişi olduğu açıklanır (Betcher, 1983).
Hastanın depresyonunun kişiler arası ilişkiler bakımından anlamını da
anlamak gerekir. Hastalar sıklıkla bu konuda direnç gösterirler. Tek
suçlunun kendileri olduğu konusunda ısrar ederler. Aktarımkarşı aktarım
duygularının iyi çalışılması bu direnci kırabilir. Hem hastanede yatarken,
hem de terapi süreci içerisinde hasta içselleştirilmiş obje ilişkilerini
dışa vurarak tekrar yeni çevresinde ve ilişkilerinde yaratır. Özellikle
depresif hastalar güçlü duygular uyandırırlar. Depresif bir hastanın
tedavisi sırasında terapistlerde umutsuzluk, öfke, hastadan kurtulma
istekleri, güçlü kurtarma fantezileri gibi çeşitli duygular gelişir. Bu
duygular, hastanın yaşamındaki diğer kişilerin de onunla ilişkide
hissettikleri duygulardır. Bu durum da depresyona neden olabilir ya da
depresif belirtileri alevlendirebilir. Hastanın durumunun etrafındakiler
üzerindeki etkisini incelmek için terapist bu duygularını yapıcı biçimde
kullanarak hastanın da işbirliğini kazanarak gözden geçirmelidir. Tedaviye
dirençli pek çok depresyonda belli bir tür nesne ilişkisi sürekli
tekrarlanır ve bu da kişiliğin yapılanması ile ilişkili olduğundan
değiştirilmesi son derece güç olabilir. Hasta belli bir nesne ilişkisi
şeması içerisinde sıkışmış kalmıştır. Tedavi ekibi ya da terapist hastanın
beklentileri doğrultusunda davranmayı reddedip yeni bir model sunabildiğinde
ise, bu yeni nesne ile etkileşimin yavaş yavaş hasta tarafından
içselleştirilmesi ile değişim gerçekleşebilir.
Davranışları açıklandıkça ve yorumlandıkça hasta benlik saygısını kazanmak
için nasıl çıkmaz yollara saptığını, çevreden nasıl aşırı beklenti
içerisinde olduğunu, sevgi ve onaya nasıl gereksinim duyduğunu, anababanın
sevgisi konusundaki hayal kırıklıklarını ve bunun sonucunda gelişen
başarısızlık duygularını ve terkedilme korkularını anlamaya başlar.
Bibring (1953) bazı hastaların depresyonlarını sadistik ve yıkıcı
dürtülerini ifade edebilmek için kullandıklarını bildirmiştir. Jakobson
(1971) depresif hastalarda bulunan gizli sadizme dikkat çekmiş, depresif
hastanın çevresini ve özellikle çocuklarını çok suçlu hissettirerek onları
da depresif bir durumun içine çektiğinden söz etmiştir. Ayrıca bu hastalar
sevdiklerini onlara en çok gereksinimleri olduğu anda kovacak bir kısır
döngü içerisindedirler. Bu hastaların eşleri bıkar ve yetersizlik
duygularının da etkisiyle kaba ve ihmalkâr davranmaya başlarlar ve bu
hastaları en çok şefkate gereksinimleri olduğu ve kırılgan oldukları anda
zedelerler. Tedavi eden ekip de sürekli yardım önerileri reddedildiğinden
sarkastik ve soğuk bir tutum takınarak benzer bir tutuma girebilirler.
Ağır depresif bir hastayı tedavi ederken ailenin de tedavi sürecine
katılması çok önemlidir. Nüks oranları, depresyonun seyri ve intihar
girişimleri ailenin işlevselliği ile yakından ilişkilidir (Keitner ve
Miller, 1990). Hooley ve Teasdale (1989) yaptıkları çalışmada relapsın en
önemli belirleyicisinin hastanın, eşinin kendisini çok eleştirdiği algısı
olduğunu bildirmişlerdir. Depresif hastalar aile üyelerinde saldırganlık ve
sadizmi provoke ederler. Klinisyenin aile üyelerine bu tür duygularından
kaynaklanan suçluluk duyguları ile başetmesi için yardımcı olmaları, bu
duyguların depresif bir kişiye yönelik olarak ortaya çıkabilecek anlaşılır
tepkiler olduğunu anlatması gerekir.
KOGNİTİF (BİLİŞSEL) PSİKOTERAPİ (KPT)
Dinamik psikoterapiden ayrı bir kuramsal yaklaşımdan ortaya çıkmış olsa da
hem kuramsal, hem de teknik açısından pek çok alanda onunla örtüşen kognitif
psikoterapi de depresyon tedavisinde etkili bulunmuştur (Blatt ve Maroudas,
1992).
Halihazırda depresyon için kullanılan kognitif model Beck ve arkadaşlarının
çalışmalarını temel almaktadır (Beck, 1979). Kognitif yaklaşıma göre benlik
saygısı ve beklentilerle ilgili olarak oluşmuş şemalar kişinin kendisi,
dünya ve gelecek hakkında olumsuz duygular geliştirmesine neden olur. Kişi
geçmişine bağlı olarak oluşturduğu akıl dışı şemalarla yaşantılarını
toparlar, formüle eder ve çözümler. Ayrıca kendisini ve olayları
değerlendirirken bazı mantık hataları yapar. Böylece kendilik algısındaki
çarpıtmalardan (hak etmiyorum, yetersizim, hatalıyım), çevrenin çarpık
algılanmasından (beni reddediyorlar, çok şey istiyorlar, mahrum
bırakıyorlar) ve geleceğe yönelik karamsar bir bakış açısından oluşan
(herşey boş, anlamsız, umut yok) oluşan kognitif triad oluşur. Bu temel
triada mantık hataları ve sessiz önermeler (X beni sevmezse ben değersizim;
ben varken X'in yanında olumsuz bir şey olursa benim kabahatim; bir kez
olmadı, hiç olmayacak) eklenir (Kovacs, 1978). Kısacası disfori duygudurum
değil bir mizaç bozukluğudur. Kişinin bu yüksek beklentileri ve buna eşlik
eden başarısızlık duyguları, depresyonun ideal kendilik algısı ile kişinin
gerçek kendiliği arasındaki uyumsuzluktan ortaya çıktığını varsayan dinamik
bakış açısına benzer.
Kognitif psikoterapi standart ve kısa bir psikoterapötik yaklaşımdır.
Oldukça spesifik olarak düzenlenmiş ve öğrenmenin temel amaç olarak
belirlendiği seanslardan oluşur. Her seansta bir önceki görüşmenin etkileri,
sonuçları gözden geçirilir, belli hedefler planlanır ve ev ödevleri verilir.
Temel yaklaşım mantık kurallarının ve deneysel yaklaşımın (veri toplama)
sorgulama, hipotez oluşturma, alternatif açıklamalar oluşturma ve sınama)
hastanın otomatik çıkarımlarına uygulanmasıdır. Depresif afekte eşlik eden
her olumsuz şema tanımlanır, sıklığı ve hangi koşullar altında oluştuğu
belirlenir. Bu önerme test edilebilir bir hipotez olarak ele alınır ve
günlük olaylardan bu hipotezi sınamak için veriler toplanır (Beck, 1979).
Kognitif psikoterapide terapist oldukça aktiftir ve hasta ile sürekli bir
ilişki içerisindedir. Terapist ve hastadan oluşan araştırıcı ekip, her
depresif düşünceyi iki bilim adamı gibi verileri toplayarak sınarlar (Rush,
1982). Terapist eğitimci rolündedir. Hastaya olumsuz düşüncelerini izlemeyi,
kognisyon, afekt ve davranış arasındaki ilişkiyi tanımayı, çarpıtılmış
otomatik düşüncelerine yönelik olumluolumsuz kanıtları gözden geçirmeyi,
bunların yerine gerçeğe daha yakın yorumlar koyabilmeyi, yaşantılarını
çarpıtmasına neden olan çarpıtılmış inançlarını tanıyıp değiştirmeyi
öğretmeyi amaçlar.
İNTERPERSONEL PSİKOTERAPİ (İPT)
Kuramsal açıdan Adolf Meyer, Johns Hopkins ve Harry Stack Sullivan'ın
katkıları ile şekillenmiştir. Çocukluk yaşantılarının önemi kabul edilmekle
birlikte biyolojik ya da dinamik etkilerden çok sosyal, kültürel ve ailesel
faktörlerin etkisinin önemsendiği bir yaklaşımdır.
Dinamik psikoterapilerin modifiye bir türü olan ve dinamik yönelimli
destekleyici psikoterapi olarak tanımlanabilecek olan İPT'nin etkinliği
diğer psikoterapilere oranla daha fazla araştırılmıştır. Bu yaklaşım
depresyonun kişilerarası ilişki zemininde oluştuğunu ve ilişki düzeldikçe
depresyonun da düzeleceğini öngörür (Elkin ve ark., 1985). Psikodinamik
yaklaşımdan yola çıkarak geliştirilmiş olsa da intrapsişik olaylardan çok
kişilerarası çatışmalara odaklanır. Fazla yorum yapılmaz, teknik girişimler
çocukluk yaşantılarından çok "burada ve şimdi" gerçekleşen olaylara
odaklanmıştır. Terapist oldukça aktiftir, nötral bir pozisyondadır ve hasta
seans içinde tartışmak istediği konuyu seçtikten sonra tavsiyelerde bulunur,
hastanın problem çözmesine yardım eder, eğitir, yüreklendirir. Altta yatan
çalışmalara yönelik içgörü kazanılması ve kişilik değişimi değil; eğitim,
sosyal çevre ile ilgili manipulasyonlar, sorun çözme ile değişim hedeflenir,
ruhsal çatışmalara yönelik girişimlere ise ancak hasta tedaviye direnç
gösterirse başvurulur. Plasebo kontrollü çalışmalarda 6 haftalık bir
tedavinin etkili olduğu, ayrıca sonraki hecmeleri önlemede önemli katkısı
olduğu da gösterilmiştir (Frank ve ark., 1989). İmipraminle IPT verilen
hastalarda yalnız imipraminle tedavi edilenlerden daha az nüks gözlenmiştir
(Frank ve ark., 1991). İlaç ve PT bileşiminin tek başına ilaç tedavisine
üstün olduğu başka çalışmalarla da gösterilmiştir (van Praag, 1989). Sosyal
işlevselliği düşük hastaların IPT'ye daha iyi yanıt verdiği bildirilmiştir
(Sotsky ve ark., 1991).
Psikodinamik psikoterapiye oranla daha fazla öğretme, açıklama,
yüreklendirme, başarıları destekleme gibi teknikler uygulanır, ev ödevleri
verilir. Her iki psikoterapötik yaklaşımda da olumlu aktarım değişim
sürecine yardımcı unsur olarak kabul edilir.
IPT'de temel hipotez depresyonun kişinin sosyal ortamı ya da kişiler arası
ilişkileri bağlamında ortaya çıktığıdır. Çocuklukta ya da erişkin yaşamda
bozuk sosyal çevre ve yeterince doyurucu olamayan ilişkiler (özellikle
önemli kişilerin kaybı) depresif bozuklukları tetikleyebilir ya da depresif
bozukluğun bir sonucu olarak ortaya çıkabilir (Arieti ve Bemporad, 1978).
Kişinin sosyal bağları, bunların kalitesi (ne kadar destek verdikleri)
kişinin sosyal uyumunda ve depresyona yatkın olmasında temel rol oynar. IP
yaklaşımda hastalıkta ve sağlıkta diğerleri ile doyum sağlayan yakın
ilişkilere ve olumlu iletişime öncelik verir. Klerman'ın (1984) yaklaşımında
özellikle depresyonla ilintili olarak kişilerarası ilişki alanında 4 temel
sorun tanımlanmıştır; anormal yas tepkisi, rollerle ilgili çatışmalar (örn.
sevilen kişilerden mantıksız, karşılıksız beklentiler), rol değişimlerinde
güçlükler (önemli yaşam olaylarında başa çıkmakta yetersiz kalmak, evlilik,
çocuk sahibi olmak vb.) ve ilişkilerde yetersizlikler (yetersiz sosyal
beceriler, sosyal izolasyon öyküsü ya da geçici ilişkiler öyküsü).
IPT psikodinamik ve kognitif yaklaşımlarla ortak noktalar taşır. Kişilerle
sorunların çözümüne ağırlık verilir. Hem destekleyici hem de davranışçı
stratejiler kullanılır; bilgilendirmek, rehberlik, güvence vermek ve çevreyi
düzenlemek gibi yöntemler ve didaktik teknikler kullanılır. İlk aşamada o
anki depresif semptomlar üzerinde durulur. Bilgi toplanır ve bir
değerlendirme yapılır. Depresyon hakkında hastaya bilgi verilir. Önemli
ilişkiler ve sorun alanları gözden geçirilir. Terapi kontratı yapılır ve
tedavi planı hastaya sunulur. Didaktik tartışmalar, destek verme, araştırma
ve hastanın halihazırdaki sosyal çevresinin yönetimi ele alınır.
Daha sonraki aşamada tanımlanan sorun alanı ele alınır. Her temel sorun
alanına özgü amaçlar belirlenir ve "burada ve şimdi" esasına dayalı
teknikler kullanılır. Örneğin anormal yas tepkisine yönelik bir çalışma
yapılırken temel teknik kayba yönelik olumlu/olumsuz afektlerin (üzüntü,
suçluluk, utanç, cesaret, umut) araştırılması ve ifade edilmesidir. Bu hem
katarsisis sağlar, hem de kaybedilen ilişkiye alternatif bir bakış da
getirir. Aynı zamanda terapist terapi ortamı dışında sosyal beceri ve
ilgiler geliştirene ve terapi dışında yeni ilişkilerle kaybedilen kişinin
yeri doldurulana dek kaybedilmiş kişinin yerini tutan bir nesne olur. Rol
çatışmaları ile ilgilenirken depresyona neden olan çatışma tanımlanır.
Hastanın uyumunu bozan algılamalarını, hatalı iletişim biçimlerini ve
sorununu arttıran beklentilerini gözden geçirmesine yardım edilir. Terapist
hastanın bunları netleştirmesine ve diğerleri ile ilişki kurarken alternatif
yollar bulmasına yardım eder. İletişim analizi ve yeni iletişim becerileri
öğretilmesi bunun bir parçasıdır.
Rol değişimleri ile ilgili güçlükler için, terapistin kayıp duygusu ile
uğraşması gerekir. Hastanın değişimlere tepkisi yas reaksiyonuna benzer.
Terapistin amacı hastayı bu olayları gerçek kayıplardan ayırmasına yardımcı
olmak ve eski rolünü terkederek yeni durumuna hazırlanmasına yardım
etmektir. Hastanın halihazırdaki rolüne uyum sağlamasını kolaylaştıracak
sosyal becerileri kazandırmak amaçlanır.
Kişilerarası ilişkilerdeki yetersizliklerde deneyimsizlik de önemli bir
faktördür. Ağır sosyal izolasyon ciddi bir bozukluğa işaret etse de birçok
depresif hastanın sorunu ilişkilerinin olumluolumsuz yanlarının
netleştirilmesi, sosyal hüner eğitimi ve diğer davranışçı tekniklerle
çözümlenir. Terapi süreci içinde terapistle kurulan olumlu ilişki ve ortaya
çıkan sorunların üzerinde uzlaşılması hastaya gelecekteki ilişkileri için
bir model oluşturur ve pratik yapmasını sağlar. IPT'de terapist hastanın
avukatıdır. Doğrudan güvence veren ve tavsiyelerde bulunan destek veren bir
yardımcı konumundadır. Terapisthasta ilişkisi gerçekçidir (tedaviyi
engelleyen bir direnç oluşmadıkça, aktarım olarak yorumlanmaz) ve sorun
çözmeye odaklanmıştır. Böylece hastanın çok bağımlı hale gelmesi ya da
regrese olması önlenir.
Bilişsel işlevsellikleri düşük hastalar ise kognitif ya da davranışçı
tekniklerle birlikte uygulanan kognitif davranışçı terapiye daha iyi yanıt
verir.
İNTİHAR RİSKİ YÜKSEK HASTALARA PSİKOTERAPÖTİK YAKLAŞİM
Klinisyenlerin kendisini gerçekten öldürmeyi isteyen bir kişinin sonunda
bunu yapacağını bilmeleri gerekir. Hiç bir önlem gerçekten intihar etmeyi
amaçlayan bir hastayı durduramaz. Klinisyenin tekrar tekrar hastaya intihar
fikirlerini eyleme dönüştürmek yerine söze dökmenin hastanın sorumluluğunda
olduğunu anlatması gerekir. Tüm birikimlerimize karşılık hastanın intihar
edebileceğini kestirmek son derece güç olabilir. En önemli veri hastanın
bunu istediğini açıkça ifade etmesi ya da bu anlama gelebilecek bir
girişimde bulunmasıdır (Goldstein ve ark., 1991).
Ağır intihar fikirleri olan hasta koşulsuz seven bir anne tarafından alınmak
istemektedir (Richman ve Eyman, 1990). Bazen terapist hastanın bu
gereksinimini kendisi karşılamaya çalışır, çok sık telefon teması kurar,
haftanın 5 günü hastasını görür, hatta cinsel yakınlık bile kurabilir. Bu
davranışlar ise hastanın en ölümcül belirtisini alevlendirir; hayatta
kalmasından başkalarının sorumlu olduğu inancı. Hastanın her talebine yanıt
veren terapist hastanın farklı, koşulsuz seven bir annenin varlığı inancını
arttırır.
Bu yanılsama sonsuza dek süremeyeceğinden, sonunda yaşanacak bir hayal
kırıklığı hastanın intihar riskini arttırır. Bu rolü oynayan terapistler de
kendilerini bilinçlibilinçsiz hastalarına başkalarının veremediği
sevgiyi/güveni verebilecekleri yanılsamasına kaptırmışlardır. Böylece
hastanın ölme isteğini yaşama isteğine çevireceklerini umarlar. Bu fantezi
ise tam bir kapandır, çünkü hastanın aslında kanıtlamak istediği şey
terapist ne yaparsa yapsın bunun yetmeyeceğidir (Hendin, 1982). Terapist
kendisini kurtarıcı gibi görürken aslında cellat konumundadır. Terapist
hastasının intihar fikirlerinin nereden kaynaklandığını anlamaya ve
çözümlemeye çalışırsa hastaya daha yararlı olabilir.
Aktarımla ilgili hayal kırıklıklarının erken dönemde yorumlanması yerinde
olur. Bazı terapistler hastaya gerçekten niyetli ise onu
durduramayacaklarını söyler, ancak onlarla intiharın neden tek çözüm gibi
göründüğünü anlamaya çalışırlar. Bu hastayı terapötik işbirliğine ikna
edebilmek açısından yararlı olabilir (Henseler, 1991).
Hastanın temelde varolan ölüm isteğini değiştirebilmek için onu intiharı tek
çözüm olarak görmeye iten içsel ve dış çevre ile ilgili etkenleri anlamaya
yönelik bir psikoterapötik yaklaşım etkili olabilir.
Bir hastanın intiharı tedavi eden kişi için de bir narsisistik zedelenmedir.
Bu nedenle bazı klinisyenler ciddi intihar riski olan hastanın sorumluluğunu
almak istemezler. Hastanın intiharı sonucunda diğerleri tarafından
suçlanmaktan korkabilirler. Ciddi intihar riski taşıyan hastaları tedavi
eden hekimler çabaları sürekli olarak boşa çıktıkça kendilerini işkence
altında gibi hissetmeye başlarlar. Bilinç dışında bu işkencenin bitmesi
demek olan hastanın ölümünü isteyebilirler. Tepkisel olarak hastaya yönelik
garez ve tiksinme duyguları geliştirebilirler. Hastaya yönelik sadistik
dürtüleri ile başedemeyen hekim, bu karşı aktarım duygularını eyleme
dönüştürebilir. Garez hissi daha zor kabul edilen duygu olmakla birlikte
tiksinti hissinin, terapistin hastasını ihmal etmesine ve intihar için şans
vermesine neden olabildiğinden daha ölümcül olabileceği ileri sürülmektedir.
Bu tür karşı aktarım duyguları suisidal hastanın tedavisinin bir parçasıdır.
Hastanın saldırganlığına bir tepki olarak gelişir. İntihar tehditleri
terapist için de bir tehdit oluşturarak onu kontrol eder. Benzer biçimde
aile bireyleri de yanlış bir davranışta bulunurlarsa ya da yanlış birşey
söylerlerse hastanın intiharından sorumlu olacakları endişesindedirler.
Karşıaktarımda ortaya çıkan nefret bölünür ve terapist tarafından
reddedilerek hastaya yansıtılırsa, bu durumda hasta zaten var olan intihar
fikirlerinin yanısıra bir de terapistin ölümcül fikirleri ile boğuşmak
zorunda kalır.
Klinisyen ölümcül fikirleri ile zıt tepki oluşturarak başa çıkmaya çalışırsa
bu kez de kendisini hastayı kurtarma fantezileri ve intiharı önlemek için
aşırı bir çaba içerisinde bulabilir (Searles, 19671979). Hasta kendisinin
taşıdığı ve terapiste ait ölümcül isteklerin ve terapistin giderek artan
koruyucukollayıcı, omnipotan tutumunun da etkisiyle giderek intihara
yaklaşır. Paradoks olarak hastayı hayatta tutmak için en fazla çabayı
gösteren hekim, bilinç dışı olarak hastayı otonom olarak yapabileceği tek
şeye, yani intihara en çok iten kişi konumuna gelebilir.
İntihar riski olan hastaları tedavi eden terapistler onların dominant
ideolojileri (Arieti, 1977) ile ve yaşamla ilgili katı fantezileri ile
yüzleşmelerine yardım etmelidirler (Richman ve Eyman, 1990). Hastanın
yaşamın nasıl olması gerektiğine dair kısıtlı görüşleri ve gerçekler
arasında bir uyumsuzluk söz konusu olduğunda terapist hastanın yaşamla
ilgili kaybettiği fantezilerinin yasını tutmasına yardımcı olmalıdır.
Terapist hastanın rüyasının gerçekleşmeyeceğini öncelikle kabul etmeli,
umutsuzluğunu anlamalı, böylece hasta kaybettiği rüyalarının yasını
tutabilmeli ve onların yerine daha gerçekçi yenilerini koyabilmelidir. Daha
sonra ise gerçekçi olmayan nitelikte yüksek beklentilerin hastaya nasıl azap
çektirdiğini göstermeye çalışmalıdır.
İntihar riski yüksek hastaları tedavi ederken klinisyen hastanın
sorumlulukları ile kendisinin sorumluluklarını ayırmalıdır. Genelde
hekimlerin, özellikle de psikiyatristlerin, aşırı bir sorumluluk duygusu
taşımakta oldukları bildirilmektedir (Gabbard, 1985). Hekim, kontrolü
dışındaki sonuçlar için kendisini suçlamaya meyilli olabilir. Kendisini
bazen ölümcül psikiyatrik hastalıklar olabileceği gerçeğine alıştırması
gerekebilir. Hastalar intihara karar vermek ya da terapistleriyle ölüm
isteklerini anlamak için çalışma yapma kararı verme sorumluluğunu almalıdır.
Birçok hasta intihar fikirlerine karşı ambivalans içindedir. Hastanın
intihar ederek çözüm bulma fikrini sorgulayan parçası onu yaşamı seçmeye de
yönlendirebilir.
SONUÇ
Depresyonun etyolojisi, klinik görünümleri ve tedaviye yanıttaki
farklılıklar bilinmektedir. Bu nedenle tek bir terapi türü, tek başına
depresif bozukluğun tüm bileşenlerini tedavi etmek için yeterli olmayabilir.
Psikoterapi bazı hastalar için tek başına ya da ilaç tedavisi ile birlikte
yeterli olabilir. Bazen sosyokültürel ortama yönelik girişimler gerekebilir.
Psikoterapi ilaç tedavisine uyumu arttırmak üzere de kullanılabilir.
Kognitif terapi depresojenik tutumları ve çarpıtılmış düşünceleri
değiştirmeye, IPT kişinin iletişim becerilerini ve sosyal hünerlerini
geliştirmesini sağlayarak eş gibi yakın ilişkide bulunduğu kişilerle
ilişkilerini düzeltebilir. Psikodinamik psikoterapi ise kişinin çatışmalı
kişilik organizasyonunu düzeltmeye çalışır, böylece depresyonun temelinde
yatan zedelenmiş kendilik algısı anlaşılıp değiştirilir. IPT yakın
ilişkilerinde çatışmalı kişilerde, kognitif psikoterapi çarpıtılmış
düşünceleri kullanan kişilerde, dinamik psikoterapi kronik çatışması ve
düşük benlik saygısı olan bireylerde kullanılabilir. Bu üç ayrı yaklaşımda
depresyon farklı bakış açıları ile ele alınmasına karşın, hepsi tüm
psikoterapilerde bulunan ortak özellikleri (örn. iki kişi arasında yakın
ilişki) taşırlar ve aslında birbirlerini tamamlarlar (afektlerin
anlaşılması, bilişsel olarak kavranıp başa çıkılması ve davranış değişimi).
Empatiyi, insan onuruna saygı gibi ortak ögeler hasta ile işbirliği
oluşturabilmek için her üçünde de kullanırlar. Tedavide önemli olan uygun
olan tedavi seçeneklerini hastaya onun gereksinimleri doğrultusunda
uyarlamaktır; psikoterapötik yaklaşımlar ve diğer psikoterapiler
gerektiğinde farmakolojik tedavi ile birlikte kullanılmalıdır (Karasu,
1990).