Depresyonun Psikoterapisi - depresyonda kullanılanpsikoterapi çeşitleri

Depresyonun Psikoterapisi

Doç. Dr. Mine Özmen

GİRİŞ
1960'lı yıllara kadar duygudurum bozukluklarının tedavisinde ilaçlar ve klasik psikanaliz kullanılmaktaydı. Son yıllarda ilaçla birlikte ya da tek başına psikososyal tedaviler daha fazla kullanılmaya başlanmıştır. Depresyon psikoterapisi için psikanalizin uyarlanmış biçimleri (örneğin Kısa Psikodinamik Psikoterapi) uygulanmaya başlanmış ve KognitifDavranışçı Psikoterapi ve İnterpersonel Psikoterapi gibi yeni yaklaşımlar geliştirilmiştir.
Strupp ve ark. (1982) literatür bilgilerini gözden geçirmiş ve depresif semptomlarda bir düzelme bildirilmesine karşın kısa süreli psikoterapötik yaklaşımların depresyon tedavisindeki etkinliğinin tam olarak belirlenmemiş olduğunu bildirmiştir. Ancak, araştırmaların özellikle depresyon tedavisine yönelik olarak yapılmadığını da belirtmişlerdir. Zaten psikodinamik terapilerde belli tanısal kategoriler için yaklaşım geliştirilmez; hastanın benlik saygısı arttırılarak, süperegosu modifiye edilerek, ego güçlendirilip geliştirilerek ve hastanın içsel nesne ilişkileri değiştirilerek yardım edilir ve bunlara yönelik teknikler geliştirilmeye çalışılır. Bu parametrelerin ise araştırmalarda ölçülmesi daha güçtür. Ayrıca ilaç ve psikoterapinin hedef semptomları farklıdır (Karasu, 1990). Bipolar depresyon örneğin lityum gibi duygudurum düzenleyicilerine yanıt verirken diğer depresif belirtiler psikolojik tedavilere daha iyi yanıt verirler (Conte, 1986). Anhedoni vejetatif semptomlar, psikomotor retardasyon, hezeyan ve halusinasyonlar ilaç tedavisine daha iyi yanıt verir; oysa düşük benlik saygısı, ağır suçluluk duyguları, motivasyon azlığı, kişilerle ilişkilerde sorunlar, umutsuzluk duyguları ve sosyal çekilme psikoterapiye daha iyi yanıt verir. Yeti yitimi fazla ve depresyon ağır ise psikoterapi ve ilaç kombinasyonu ile daha iyi yanıt alınır. Ayrıca psikososyal stressörleri anlamak ve önlemek açısından da önemlidir.

DİNAMİK PSİKOTERAPİ
Araştırmalar sınırlı olmakla birlikte dinamik psikoterapinin etkinliği konusunda yeterince kanıt vardır. Hasta ile birlikte terapistin "orada/yanında olmasının" önemini vurgulayan pek çok olgu sunumu literatürde yer almaktadır.
Klasik olarak dinamik yaklaşımın depresyonun görece hafif "nörotik" tiplerinde etkili olduğu düşünülmekteydi. Ancak tam tersine psikoterapötik girişim belki de daha ağır "psikotik" formlarda, özellikle ilaca yanıt alınamayan ya da hastanın tedaviyi reddettiği durumlarda daha fazla gerekli olabilir.
Psikoterapötik tedavide ilk adım hasta ile terapötik işbirliğinin kurulması ve geliştirilmesidir. Klinisyen hastayı dinlemeli ve onun bakış açısını kavramalıdır. En sık yapılan hatalardan biri klinisyenlerin (ve ailenin) olumlu yönlere dikkat çekerek hastayı "neşelendirme" çabalarıdır ("Üzülecek ne var, paranpulun var, sağlığın yerinde" ya da "hayatta neler var yapacak, öleceksin de ne olacak?" vb.). İyi niyetle yapılan bu girişimlerin hastalardaki yansıması anlaşılmadıkları, dolayısıyla yalnız oldukları hissinin artmasından başka bir şey değildir. Bu durum ise ölümü daha da kuvvetle istemelerine neden olabilir.
Tam tersine hekimin hastanın depresif olmak için bir nedeni olduğunu anlaması gerekir. Depresyonun getirdiği acılarla empati yaparken bir yandan tedavi için hastanın işbirliği sağlanmaya çalışılır. Destek veren ancak, disiplinli bir yaklaşım gerekir (Lesse, 1978). Doğru olsa bile erken yapılan "depresif değil kızgınsınız" gibi yorumlardan kaçınmak gerekir. Hasta tarafından anlayışsız ve ilgisiz yorumlar olarak algılanır (Arieti, 1977).
Psikodinamik bakış açısına göre gözden geçirilmemiş, incelenmemiş bir yaşam içerisinde tekrarlar kaçınılmazdır. Eğer bilinçaltı çatışmalar bastırılmış, dolayısıyla çözümlenmemiş biçimde kalırsa, davranışlar değişmez ve daha da regresif hale gelebilir. Terapi süreci içerisinde, depresif hastanın üzüntü, suçluluk ve değersizlik fikirlerinin ardında yatan, beklentilerinin yüksek olması, benlik saygısının çok kolay zedelenebilmesi gibi unsunların nereden kaynaklandığını kavramalarına yardım etmek hedeflenir.
İlk görüşmelerde klinisyen hastanın depresyonunu açıklayacak bilgileri toplamaya çalışır. Hangi olay depresyonu tetiklemiştir? Hasta hangi narsisistik emeline erişememiştir? Hastanın yaşam felsefesi nedir? Hasta kimin için yaşamakta ve ondan beklediği yanıtı alamamaktadır? Saldırganlık ya da öfkeye suçluluk eşlik ediyorsa hasta kime kızgındır? Kendilik nesnelerinden beklediği hangi yanıtları alamamaktadır.
Klinisyen hastanın öyküsünü dinler ve depresyonun ardında yatan dinamik nedenleri kavramaya çalışırken hasta terapistine yönelik aktarım duyguları geliştirir ve bağlanır. Terapist hasta için dominant üçüncü kişi haline gelir (Arieti, 1977). Aktarım ilişkisi içinde hastanın erken çocukluk dönemine ait çatışmaları da canlanır. Terapinin erken dönemlerinde terapötik ilişkinin kurulabilmesi için hekimin hastanın beklentilerinin bir kısmını karşılaması gerekir. Böylece hastanın patolojisinin bir kısmı terapötik ilişki içerisinde tekrar edilmiş olur. Yeterli bilgi toplandığında ise terapist daha araştırıcıaçıklayıcı bir yaklaşım içerisine girer. Hastaya pek çok zorluk çıkaran çözülmemiş çatışmalarını, örneğin dominantöteki stilini açıklar. Hastanın "kendisi için hiç yaşamamış olduğunu" farketmesini amaçlar. Hasta kendi isteklerine hiç kulak vermemiş, afektif önemi olan pek çok konuda duyularını ve beklentilerini dışa vurmamıştır. Sadece dominant ötekinden onay, sevgi, hayranlık ve bakım almayı amaçlamıştır. Hasta bunu farkettikten sonra dominant ötekine yönelik bir öfke ortaya çıkabilir.
Bu durum farkedildikten sonra terapist hastaya yaşamda yeni yollar bulması için yardım eder. Ya ülküleştirilmiş amaçlar daha gerçekçi biçimde modifiye edilir ya da başka amaçlarla yer değiştirir. Hasta yeni yollar ararken terapistinden yanıtlar bekler. Eğer terapist hastaya ne yapması gerektiğini söyleyerek işbirliği yaparsa hastanın benlik saygısı ve etkisizlik duyguları daha da artar. Bu tür sorular hastaya tekrar yöneltilir ve kendisinin yaşam planını en iyi yapacak kişi olduğu açıklanır (Betcher, 1983).
Hastanın depresyonunun kişiler arası ilişkiler bakımından anlamını da anlamak gerekir. Hastalar sıklıkla bu konuda direnç gösterirler. Tek suçlunun kendileri olduğu konusunda ısrar ederler. Aktarımkarşı aktarım duygularının iyi çalışılması bu direnci kırabilir. Hem hastanede yatarken, hem de terapi süreci içerisinde hasta içselleştirilmiş obje ilişkilerini dışa vurarak tekrar yeni çevresinde ve ilişkilerinde yaratır. Özellikle depresif hastalar güçlü duygular uyandırırlar. Depresif bir hastanın tedavisi sırasında terapistlerde umutsuzluk, öfke, hastadan kurtulma istekleri, güçlü kurtarma fantezileri gibi çeşitli duygular gelişir. Bu duygular, hastanın yaşamındaki diğer kişilerin de onunla ilişkide hissettikleri duygulardır. Bu durum da depresyona neden olabilir ya da depresif belirtileri alevlendirebilir. Hastanın durumunun etrafındakiler üzerindeki etkisini incelmek için terapist bu duygularını yapıcı biçimde kullanarak hastanın da işbirliğini kazanarak gözden geçirmelidir. Tedaviye dirençli pek çok depresyonda belli bir tür nesne ilişkisi sürekli tekrarlanır ve bu da kişiliğin yapılanması ile ilişkili olduğundan değiştirilmesi son derece güç olabilir. Hasta belli bir nesne ilişkisi şeması içerisinde sıkışmış kalmıştır. Tedavi ekibi ya da terapist hastanın beklentileri doğrultusunda davranmayı reddedip yeni bir model sunabildiğinde ise, bu yeni nesne ile etkileşimin yavaş yavaş hasta tarafından içselleştirilmesi ile değişim gerçekleşebilir.
Davranışları açıklandıkça ve yorumlandıkça hasta benlik saygısını kazanmak için nasıl çıkmaz yollara saptığını, çevreden nasıl aşırı beklenti içerisinde olduğunu, sevgi ve onaya nasıl gereksinim duyduğunu, anababanın sevgisi konusundaki hayal kırıklıklarını ve bunun sonucunda gelişen başarısızlık duygularını ve terkedilme korkularını anlamaya başlar.
Bibring (1953) bazı hastaların depresyonlarını sadistik ve yıkıcı dürtülerini ifade edebilmek için kullandıklarını bildirmiştir. Jakobson (1971) depresif hastalarda bulunan gizli sadizme dikkat çekmiş, depresif hastanın çevresini ve özellikle çocuklarını çok suçlu hissettirerek onları da depresif bir durumun içine çektiğinden söz etmiştir. Ayrıca bu hastalar sevdiklerini onlara en çok gereksinimleri olduğu anda kovacak bir kısır döngü içerisindedirler. Bu hastaların eşleri bıkar ve yetersizlik duygularının da etkisiyle kaba ve ihmalkâr davranmaya başlarlar ve bu hastaları en çok şefkate gereksinimleri olduğu ve kırılgan oldukları anda zedelerler. Tedavi eden ekip de sürekli yardım önerileri reddedildiğinden sarkastik ve soğuk bir tutum takınarak benzer bir tutuma girebilirler.
Ağır depresif bir hastayı tedavi ederken ailenin de tedavi sürecine katılması çok önemlidir. Nüks oranları, depresyonun seyri ve intihar girişimleri ailenin işlevselliği ile yakından ilişkilidir (Keitner ve Miller, 1990). Hooley ve Teasdale (1989) yaptıkları çalışmada relapsın en önemli belirleyicisinin hastanın, eşinin kendisini çok eleştirdiği algısı olduğunu bildirmişlerdir. Depresif hastalar aile üyelerinde saldırganlık ve sadizmi provoke ederler. Klinisyenin aile üyelerine bu tür duygularından kaynaklanan suçluluk duyguları ile başetmesi için yardımcı olmaları, bu duyguların depresif bir kişiye yönelik olarak ortaya çıkabilecek anlaşılır tepkiler olduğunu anlatması gerekir.

KOGNİTİF (BİLİŞSEL) PSİKOTERAPİ (KPT)
Dinamik psikoterapiden ayrı bir kuramsal yaklaşımdan ortaya çıkmış olsa da hem kuramsal, hem de teknik açısından pek çok alanda onunla örtüşen kognitif psikoterapi de depresyon tedavisinde etkili bulunmuştur (Blatt ve Maroudas, 1992).
Halihazırda depresyon için kullanılan kognitif model Beck ve arkadaşlarının çalışmalarını temel almaktadır (Beck, 1979). Kognitif yaklaşıma göre benlik saygısı ve beklentilerle ilgili olarak oluşmuş şemalar kişinin kendisi, dünya ve gelecek hakkında olumsuz duygular geliştirmesine neden olur. Kişi geçmişine bağlı olarak oluşturduğu akıl dışı şemalarla yaşantılarını toparlar, formüle eder ve çözümler. Ayrıca kendisini ve olayları değerlendirirken bazı mantık hataları yapar. Böylece kendilik algısındaki çarpıtmalardan (hak etmiyorum, yetersizim, hatalıyım), çevrenin çarpık algılanmasından (beni reddediyorlar, çok şey istiyorlar, mahrum bırakıyorlar) ve geleceğe yönelik karamsar bir bakış açısından oluşan (herşey boş, anlamsız, umut yok) oluşan kognitif triad oluşur. Bu temel triada mantık hataları ve sessiz önermeler (X beni sevmezse ben değersizim; ben varken X'in yanında olumsuz bir şey olursa benim kabahatim; bir kez olmadı, hiç olmayacak) eklenir (Kovacs, 1978). Kısacası disfori duygudurum değil bir mizaç bozukluğudur. Kişinin bu yüksek beklentileri ve buna eşlik eden başarısızlık duyguları, depresyonun ideal kendilik algısı ile kişinin gerçek kendiliği arasındaki uyumsuzluktan ortaya çıktığını varsayan dinamik bakış açısına benzer.
Kognitif psikoterapi standart ve kısa bir psikoterapötik yaklaşımdır. Oldukça spesifik olarak düzenlenmiş ve öğrenmenin temel amaç olarak belirlendiği seanslardan oluşur. Her seansta bir önceki görüşmenin etkileri, sonuçları gözden geçirilir, belli hedefler planlanır ve ev ödevleri verilir. Temel yaklaşım mantık kurallarının ve deneysel yaklaşımın (veri toplama) sorgulama, hipotez oluşturma, alternatif açıklamalar oluşturma ve sınama) hastanın otomatik çıkarımlarına uygulanmasıdır. Depresif afekte eşlik eden her olumsuz şema tanımlanır, sıklığı ve hangi koşullar altında oluştuğu belirlenir. Bu önerme test edilebilir bir hipotez olarak ele alınır ve günlük olaylardan bu hipotezi sınamak için veriler toplanır (Beck, 1979).
Kognitif psikoterapide terapist oldukça aktiftir ve hasta ile sürekli bir ilişki içerisindedir. Terapist ve hastadan oluşan araştırıcı ekip, her depresif düşünceyi iki bilim adamı gibi verileri toplayarak sınarlar (Rush, 1982). Terapist eğitimci rolündedir. Hastaya olumsuz düşüncelerini izlemeyi, kognisyon, afekt ve davranış arasındaki ilişkiyi tanımayı, çarpıtılmış otomatik düşüncelerine yönelik olumluolumsuz kanıtları gözden geçirmeyi, bunların yerine gerçeğe daha yakın yorumlar koyabilmeyi, yaşantılarını çarpıtmasına neden olan çarpıtılmış inançlarını tanıyıp değiştirmeyi öğretmeyi amaçlar.

İNTERPERSONEL PSİKOTERAPİ (İPT)
Kuramsal açıdan Adolf Meyer, Johns Hopkins ve Harry Stack Sullivan'ın katkıları ile şekillenmiştir. Çocukluk yaşantılarının önemi kabul edilmekle birlikte biyolojik ya da dinamik etkilerden çok sosyal, kültürel ve ailesel faktörlerin etkisinin önemsendiği bir yaklaşımdır.
Dinamik psikoterapilerin modifiye bir türü olan ve dinamik yönelimli destekleyici psikoterapi olarak tanımlanabilecek olan İPT'nin etkinliği diğer psikoterapilere oranla daha fazla araştırılmıştır. Bu yaklaşım depresyonun kişilerarası ilişki zemininde oluştuğunu ve ilişki düzeldikçe depresyonun da düzeleceğini öngörür (Elkin ve ark., 1985). Psikodinamik yaklaşımdan yola çıkarak geliştirilmiş olsa da intrapsişik olaylardan çok kişilerarası çatışmalara odaklanır. Fazla yorum yapılmaz, teknik girişimler çocukluk yaşantılarından çok "burada ve şimdi" gerçekleşen olaylara odaklanmıştır. Terapist oldukça aktiftir, nötral bir pozisyondadır ve hasta seans içinde tartışmak istediği konuyu seçtikten sonra tavsiyelerde bulunur, hastanın problem çözmesine yardım eder, eğitir, yüreklendirir. Altta yatan çalışmalara yönelik içgörü kazanılması ve kişilik değişimi değil; eğitim, sosyal çevre ile ilgili manipulasyonlar, sorun çözme ile değişim hedeflenir, ruhsal çatışmalara yönelik girişimlere ise ancak hasta tedaviye direnç gösterirse başvurulur. Plasebo kontrollü çalışmalarda 6 haftalık bir tedavinin etkili olduğu, ayrıca sonraki hecmeleri önlemede önemli katkısı olduğu da gösterilmiştir (Frank ve ark., 1989). İmipraminle IPT verilen hastalarda yalnız imipraminle tedavi edilenlerden daha az nüks gözlenmiştir (Frank ve ark., 1991). İlaç ve PT bileşiminin tek başına ilaç tedavisine üstün olduğu başka çalışmalarla da gösterilmiştir (van Praag, 1989). Sosyal işlevselliği düşük hastaların IPT'ye daha iyi yanıt verdiği bildirilmiştir (Sotsky ve ark., 1991).
Psikodinamik psikoterapiye oranla daha fazla öğretme, açıklama, yüreklendirme, başarıları destekleme gibi teknikler uygulanır, ev ödevleri verilir. Her iki psikoterapötik yaklaşımda da olumlu aktarım değişim sürecine yardımcı unsur olarak kabul edilir.
IPT'de temel hipotez depresyonun kişinin sosyal ortamı ya da kişiler arası ilişkileri bağlamında ortaya çıktığıdır. Çocuklukta ya da erişkin yaşamda bozuk sosyal çevre ve yeterince doyurucu olamayan ilişkiler (özellikle önemli kişilerin kaybı) depresif bozuklukları tetikleyebilir ya da depresif bozukluğun bir sonucu olarak ortaya çıkabilir (Arieti ve Bemporad, 1978).
Kişinin sosyal bağları, bunların kalitesi (ne kadar destek verdikleri) kişinin sosyal uyumunda ve depresyona yatkın olmasında temel rol oynar. IP yaklaşımda hastalıkta ve sağlıkta diğerleri ile doyum sağlayan yakın ilişkilere ve olumlu iletişime öncelik verir. Klerman'ın (1984) yaklaşımında özellikle depresyonla ilintili olarak kişilerarası ilişki alanında 4 temel sorun tanımlanmıştır; anormal yas tepkisi, rollerle ilgili çatışmalar (örn. sevilen kişilerden mantıksız, karşılıksız beklentiler), rol değişimlerinde güçlükler (önemli yaşam olaylarında başa çıkmakta yetersiz kalmak, evlilik, çocuk sahibi olmak vb.) ve ilişkilerde yetersizlikler (yetersiz sosyal beceriler, sosyal izolasyon öyküsü ya da geçici ilişkiler öyküsü).
IPT psikodinamik ve kognitif yaklaşımlarla ortak noktalar taşır. Kişilerle sorunların çözümüne ağırlık verilir. Hem destekleyici hem de davranışçı stratejiler kullanılır; bilgilendirmek, rehberlik, güvence vermek ve çevreyi düzenlemek gibi yöntemler ve didaktik teknikler kullanılır. İlk aşamada o anki depresif semptomlar üzerinde durulur. Bilgi toplanır ve bir değerlendirme yapılır. Depresyon hakkında hastaya bilgi verilir. Önemli ilişkiler ve sorun alanları gözden geçirilir. Terapi kontratı yapılır ve tedavi planı hastaya sunulur. Didaktik tartışmalar, destek verme, araştırma ve hastanın halihazırdaki sosyal çevresinin yönetimi ele alınır.
Daha sonraki aşamada tanımlanan sorun alanı ele alınır. Her temel sorun alanına özgü amaçlar belirlenir ve "burada ve şimdi" esasına dayalı teknikler kullanılır. Örneğin anormal yas tepkisine yönelik bir çalışma yapılırken temel teknik kayba yönelik olumlu/olumsuz afektlerin (üzüntü, suçluluk, utanç, cesaret, umut) araştırılması ve ifade edilmesidir. Bu hem katarsisis sağlar, hem de kaybedilen ilişkiye alternatif bir bakış da getirir. Aynı zamanda terapist terapi ortamı dışında sosyal beceri ve ilgiler geliştirene ve terapi dışında yeni ilişkilerle kaybedilen kişinin yeri doldurulana dek kaybedilmiş kişinin yerini tutan bir nesne olur. Rol çatışmaları ile ilgilenirken depresyona neden olan çatışma tanımlanır. Hastanın uyumunu bozan algılamalarını, hatalı iletişim biçimlerini ve sorununu arttıran beklentilerini gözden geçirmesine yardım edilir. Terapist hastanın bunları netleştirmesine ve diğerleri ile ilişki kurarken alternatif yollar bulmasına yardım eder. İletişim analizi ve yeni iletişim becerileri öğretilmesi bunun bir parçasıdır.
Rol değişimleri ile ilgili güçlükler için, terapistin kayıp duygusu ile uğraşması gerekir. Hastanın değişimlere tepkisi yas reaksiyonuna benzer. Terapistin amacı hastayı bu olayları gerçek kayıplardan ayırmasına yardımcı olmak ve eski rolünü terkederek yeni durumuna hazırlanmasına yardım etmektir. Hastanın halihazırdaki rolüne uyum sağlamasını kolaylaştıracak sosyal becerileri kazandırmak amaçlanır.
Kişilerarası ilişkilerdeki yetersizliklerde deneyimsizlik de önemli bir faktördür. Ağır sosyal izolasyon ciddi bir bozukluğa işaret etse de birçok depresif hastanın sorunu ilişkilerinin olumluolumsuz yanlarının netleştirilmesi, sosyal hüner eğitimi ve diğer davranışçı tekniklerle çözümlenir. Terapi süreci içinde terapistle kurulan olumlu ilişki ve ortaya çıkan sorunların üzerinde uzlaşılması hastaya gelecekteki ilişkileri için bir model oluşturur ve pratik yapmasını sağlar. IPT'de terapist hastanın avukatıdır. Doğrudan güvence veren ve tavsiyelerde bulunan destek veren bir yardımcı konumundadır. Terapisthasta ilişkisi gerçekçidir (tedaviyi engelleyen bir direnç oluşmadıkça, aktarım olarak yorumlanmaz) ve sorun çözmeye odaklanmıştır. Böylece hastanın çok bağımlı hale gelmesi ya da regrese olması önlenir.
Bilişsel işlevsellikleri düşük hastalar ise kognitif ya da davranışçı tekniklerle birlikte uygulanan kognitif davranışçı terapiye daha iyi yanıt verir.

İNTİHAR RİSKİ YÜKSEK HASTALARA PSİKOTERAPÖTİK YAKLAŞİM
Klinisyenlerin kendisini gerçekten öldürmeyi isteyen bir kişinin sonunda bunu yapacağını bilmeleri gerekir. Hiç bir önlem gerçekten intihar etmeyi amaçlayan bir hastayı durduramaz. Klinisyenin tekrar tekrar hastaya intihar fikirlerini eyleme dönüştürmek yerine söze dökmenin hastanın sorumluluğunda olduğunu anlatması gerekir. Tüm birikimlerimize karşılık hastanın intihar edebileceğini kestirmek son derece güç olabilir. En önemli veri hastanın bunu istediğini açıkça ifade etmesi ya da bu anlama gelebilecek bir girişimde bulunmasıdır (Goldstein ve ark., 1991).
Ağır intihar fikirleri olan hasta koşulsuz seven bir anne tarafından alınmak istemektedir (Richman ve Eyman, 1990). Bazen terapist hastanın bu gereksinimini kendisi karşılamaya çalışır, çok sık telefon teması kurar, haftanın 5 günü hastasını görür, hatta cinsel yakınlık bile kurabilir. Bu davranışlar ise hastanın en ölümcül belirtisini alevlendirir; hayatta kalmasından başkalarının sorumlu olduğu inancı. Hastanın her talebine yanıt veren terapist hastanın farklı, koşulsuz seven bir annenin varlığı inancını arttırır.
Bu yanılsama sonsuza dek süremeyeceğinden, sonunda yaşanacak bir hayal kırıklığı hastanın intihar riskini arttırır. Bu rolü oynayan terapistler de kendilerini bilinçlibilinçsiz hastalarına başkalarının veremediği sevgiyi/güveni verebilecekleri yanılsamasına kaptırmışlardır. Böylece hastanın ölme isteğini yaşama isteğine çevireceklerini umarlar. Bu fantezi ise tam bir kapandır, çünkü hastanın aslında kanıtlamak istediği şey terapist ne yaparsa yapsın bunun yetmeyeceğidir (Hendin, 1982). Terapist kendisini kurtarıcı gibi görürken aslında cellat konumundadır. Terapist hastasının intihar fikirlerinin nereden kaynaklandığını anlamaya ve çözümlemeye çalışırsa hastaya daha yararlı olabilir.
Aktarımla ilgili hayal kırıklıklarının erken dönemde yorumlanması yerinde olur. Bazı terapistler hastaya gerçekten niyetli ise onu durduramayacaklarını söyler, ancak onlarla intiharın neden tek çözüm gibi göründüğünü anlamaya çalışırlar. Bu hastayı terapötik işbirliğine ikna edebilmek açısından yararlı olabilir (Henseler, 1991).
Hastanın temelde varolan ölüm isteğini değiştirebilmek için onu intiharı tek çözüm olarak görmeye iten içsel ve dış çevre ile ilgili etkenleri anlamaya yönelik bir psikoterapötik yaklaşım etkili olabilir.
Bir hastanın intiharı tedavi eden kişi için de bir narsisistik zedelenmedir. Bu nedenle bazı klinisyenler ciddi intihar riski olan hastanın sorumluluğunu almak istemezler. Hastanın intiharı sonucunda diğerleri tarafından suçlanmaktan korkabilirler. Ciddi intihar riski taşıyan hastaları tedavi eden hekimler çabaları sürekli olarak boşa çıktıkça kendilerini işkence altında gibi hissetmeye başlarlar. Bilinç dışında bu işkencenin bitmesi demek olan hastanın ölümünü isteyebilirler. Tepkisel olarak hastaya yönelik garez ve tiksinme duyguları geliştirebilirler. Hastaya yönelik sadistik dürtüleri ile başedemeyen hekim, bu karşı aktarım duygularını eyleme dönüştürebilir. Garez hissi daha zor kabul edilen duygu olmakla birlikte tiksinti hissinin, terapistin hastasını ihmal etmesine ve intihar için şans vermesine neden olabildiğinden daha ölümcül olabileceği ileri sürülmektedir. Bu tür karşı aktarım duyguları suisidal hastanın tedavisinin bir parçasıdır. Hastanın saldırganlığına bir tepki olarak gelişir. İntihar tehditleri terapist için de bir tehdit oluşturarak onu kontrol eder. Benzer biçimde aile bireyleri de yanlış bir davranışta bulunurlarsa ya da yanlış birşey söylerlerse hastanın intiharından sorumlu olacakları endişesindedirler. Karşıaktarımda ortaya çıkan nefret bölünür ve terapist tarafından reddedilerek hastaya yansıtılırsa, bu durumda hasta zaten var olan intihar fikirlerinin yanısıra bir de terapistin ölümcül fikirleri ile boğuşmak zorunda kalır.
Klinisyen ölümcül fikirleri ile zıt tepki oluşturarak başa çıkmaya çalışırsa bu kez de kendisini hastayı kurtarma fantezileri ve intiharı önlemek için aşırı bir çaba içerisinde bulabilir (Searles, 19671979). Hasta kendisinin taşıdığı ve terapiste ait ölümcül isteklerin ve terapistin giderek artan koruyucukollayıcı, omnipotan tutumunun da etkisiyle giderek intihara yaklaşır. Paradoks olarak hastayı hayatta tutmak için en fazla çabayı gösteren hekim, bilinç dışı olarak hastayı otonom olarak yapabileceği tek şeye, yani intihara en çok iten kişi konumuna gelebilir.
İntihar riski olan hastaları tedavi eden terapistler onların dominant ideolojileri (Arieti, 1977) ile ve yaşamla ilgili katı fantezileri ile yüzleşmelerine yardım etmelidirler (Richman ve Eyman, 1990). Hastanın yaşamın nasıl olması gerektiğine dair kısıtlı görüşleri ve gerçekler arasında bir uyumsuzluk söz konusu olduğunda terapist hastanın yaşamla ilgili kaybettiği fantezilerinin yasını tutmasına yardımcı olmalıdır. Terapist hastanın rüyasının gerçekleşmeyeceğini öncelikle kabul etmeli, umutsuzluğunu anlamalı, böylece hasta kaybettiği rüyalarının yasını tutabilmeli ve onların yerine daha gerçekçi yenilerini koyabilmelidir. Daha sonra ise gerçekçi olmayan nitelikte yüksek beklentilerin hastaya nasıl azap çektirdiğini göstermeye çalışmalıdır.
İntihar riski yüksek hastaları tedavi ederken klinisyen hastanın sorumlulukları ile kendisinin sorumluluklarını ayırmalıdır. Genelde hekimlerin, özellikle de psikiyatristlerin, aşırı bir sorumluluk duygusu taşımakta oldukları bildirilmektedir (Gabbard, 1985). Hekim, kontrolü dışındaki sonuçlar için kendisini suçlamaya meyilli olabilir. Kendisini bazen ölümcül psikiyatrik hastalıklar olabileceği gerçeğine alıştırması gerekebilir. Hastalar intihara karar vermek ya da terapistleriyle ölüm isteklerini anlamak için çalışma yapma kararı verme sorumluluğunu almalıdır. Birçok hasta intihar fikirlerine karşı ambivalans içindedir. Hastanın intihar ederek çözüm bulma fikrini sorgulayan parçası onu yaşamı seçmeye de yönlendirebilir.

SONUÇ
Depresyonun etyolojisi, klinik görünümleri ve tedaviye yanıttaki farklılıklar bilinmektedir. Bu nedenle tek bir terapi türü, tek başına depresif bozukluğun tüm bileşenlerini tedavi etmek için yeterli olmayabilir. Psikoterapi bazı hastalar için tek başına ya da ilaç tedavisi ile birlikte yeterli olabilir. Bazen sosyokültürel ortama yönelik girişimler gerekebilir. Psikoterapi ilaç tedavisine uyumu arttırmak üzere de kullanılabilir. Kognitif terapi depresojenik tutumları ve çarpıtılmış düşünceleri değiştirmeye, IPT kişinin iletişim becerilerini ve sosyal hünerlerini geliştirmesini sağlayarak eş gibi yakın ilişkide bulunduğu kişilerle ilişkilerini düzeltebilir. Psikodinamik psikoterapi ise kişinin çatışmalı kişilik organizasyonunu düzeltmeye çalışır, böylece depresyonun temelinde yatan zedelenmiş kendilik algısı anlaşılıp değiştirilir. IPT yakın ilişkilerinde çatışmalı kişilerde, kognitif psikoterapi çarpıtılmış düşünceleri kullanan kişilerde, dinamik psikoterapi kronik çatışması ve düşük benlik saygısı olan bireylerde kullanılabilir. Bu üç ayrı yaklaşımda depresyon farklı bakış açıları ile ele alınmasına karşın, hepsi tüm psikoterapilerde bulunan ortak özellikleri (örn. iki kişi arasında yakın ilişki) taşırlar ve aslında birbirlerini tamamlarlar (afektlerin anlaşılması, bilişsel olarak kavranıp başa çıkılması ve davranış değişimi). Empatiyi, insan onuruna saygı gibi ortak ögeler hasta ile işbirliği oluşturabilmek için her üçünde de kullanırlar. Tedavide önemli olan uygun olan tedavi seçeneklerini hastaya onun gereksinimleri doğrultusunda uyarlamaktır; psikoterapötik yaklaşımlar ve diğer psikoterapiler gerektiğinde farmakolojik tedavi ile birlikte kullanılmalıdır (Karasu, 1990).

Ana Sayfaya Dönmek İçin Tıklayın

www.aymavisi.org