Anksiyete Bozuklukları

Nancy C. Andreasen


Bizimle çok fazla bu dünya; son zamanlarda ve yakında,

Almak ve harcamak, güçlerimizi pisliğe dönüştürüp:

Doğada bizim olanın çok azını görüp;

Kalplerimizi satmışız, mahvedilmiş bir harika!

-William Wordsworth

 

Asla yetemeyeceğimi biliyorum. Dinlenmeye ihtiyacım var. Boğuluyorum. Artık baş edemiyorum. Biraz geri durmaya ihtiyacım var ama zaman bulamıyorum. Çok zor durumdayım.

21. yüzyılın nakaratlarıdır bunlar.

Yüzyıl öncesi dünyaya baktığımızda, nostaljiyle anımsadığımız, masum ve yalın bir zaman olduğunu anlarız. Atla ya da at arabasıyla seyahatin, elle yazılmış mektuplarla haberleşmenin tuhaf bir çekiciliği var. Şimdi sahip olduklarımızla onları takasa koyar mıydık? Belki evet belki hayır! Yanıt günümüzün karmaşa baskı dolu yaşamı ile kıyasladığımızda, modern çağın "konforuna verdiğimiz değere bağlıdır. Ancak seçim hakkımız yok. Yirmi birinci yüzyıla girdik bile, zamanı geriye alamayız.

Yaşamımızı giderek kolaylaştıran onca şeye sahip olduğumuz halde günlük yaşamın giderek zorlaşması tuhaf bir paradokstur. Zaman ve emek alacak çoğu şeyi yerimize yapan araçlarımız var; çamaşır makinası, bulaşık makinası, elektrikli ya da gazlı ocaklar, elektrik süpürgesi, kahve makinası, meyva sıkacağı vb. onca ev eşyası. Ayaküstü yiyebileceğimiz, lezzetli yiyecekler; evimizde, arabamızda, cebimizde telefonlarımız var, sürekli bağlantı halindeyiz; arabalar, uçaklar, metrolar vs.; televizyon,internet, CD'ler, DVD'ler, volkmenler; masamızda, çantamızda ya da elimizde gezdirdiğimiz bilgisayarlara sahibiz.

Yalın ifadesi, pek çok şeyimiz var. Kafamızın alamayacağı sınırlarda, daha çoğuna ve daha hızlısına sahip olabiliriz. Sonuç olarak anksiyetemiz var, kontrolden çıkacak gibi hissediyoruz. Bazılarımız insanın elini kolunu bağlayacak ölçüde şiddetli anksiyete yaşıyor. Bu, anksiyete bozukluğudur.

Gözleri kapalı olan Michelle, gri gün ışığının panjurlardan henüz sızmadığını hissedebiliyordu, işte gene başlıyoruz diye düşündü. Günün birinde belki, geç saate kadar uyuyup kendi iç saati yerine saatin ziliyle uyanmayı o da isteyecekti. Orada öyle yatmış düşünüyordu, içindeki panik duygusunun kabarmaya başladığını hissedebiliyordu. Kalbi vurmaya başlamıştı, arada bir kaçırdığı vurumlar oluyordu.

Tanrım dayanamıyorum. Başladığı anda deliye dönüyorum. Ne kadar iyiydim, oysa şimdi düşündüğüm tek şey kalp krizi geçirir miyim?. Büyükbaba Fred! Ellili yaşlardaydı, kar küremek için çıkmış ve oracıkta düşüp ölmüştü. Grammy Jo onu bulduğunda yerde yatıyormuş. Kendi ölümü çok ürkütüyordu onu. Babam 55 yaşında, ama geçirdiği kalp krizleri,, üçlü bypass ameliyatı (üç damam değişmiş anlamında; ç.n.)... Ona bir şey olacak diye annem, Jerry ve ben çok korkuyoruz. İşte başladı gene! Kalbim sanki saatte yüz kilometre yapıyor!.. Nabzıma bakmam lazım.

Eli körlemesine bileğine gitti; işaret parmağını vurumun olduğu damarın üzerine koydu. Ortalık karanlık olduğundan diğer elindeki saati göremiyordu ama kalbinin hızlı çarptığını ve arada bir atım atladığını söyleyebilirdi.

Derin birkaç nefes aldı. Nefes almakta zorlanıyordu.

Boğuluyorum, soluk alamıyorum. Ya kalp knzi geçirip kendi kendime ölürsem. Belki 911 'i aramalıyım.

Yataktan fırlayarak ayağa kalktı. Başı dönüyordu, sersemlemişti. Midesinde başlayan bulantı ile eli ağzında banyoya koştu, eğilip klozeti iki yandan kavrayarak kustu. Elleri titriyordu.

Tekrar dönüp uyumak istiyorum. Kahveyi yut, metroya atla, işe koştur; bir gün daha böyle nasıl geçecek? Oraya gideceğim, masada dağ gibi yığılmış evrak... Yanıtlanmamış telefonlar, mektuplar, epostalar..İnsanlar gelip neden işin gerisinde kaldığımı soracaklar. Sözde önümüzdeki haftaya yeni ürünle ilgili sunum yapacağım. Yetişmesine olanak yok! Akşama kadar iki ya da uç kez, daha böyle yoklayacak; üstelik ne zaman geleceğim de bilemiyorum. Tuvalete koşturup kusacağım Gebe olduğumu sanacaklar. Yirmi yedi yaşındayım ve otuzuma gelmeden kalp krizinden ölüp gideceğim. Söz veriyorum; doktordan randevu alıp neyim var neyim yok öğreneceğim  Michelle'in sorunu, iki üç ay kadar önce, eviyle işi arasındaki uzun yolu kat ettiği sırada ortaya çıkmıştı. Pfizer firmasının pazarlama bölümünde iş bulmuş, Ağustosta Michigan'dan New York a göç etmişti. Büyük bir fırsattı! Üst düzey yöneticilerin bulunduğu, Manhattan kanyonlarını oluşturan gökdelenlerden birinde çalışıyordu. Üç ay önce iş görüşmesi için geldiğinde bindiği asansörde bina sakinlerini gözlemleme şansı olmuş Orta Batı elbisesiyle kendini kılıksız, tekdüze hissetmişti Derli toplu, moda giyinen, bir ellerinde kahve diğerinde çörekleriyle yanı başında dikilen New York'lular kadar kibirli biri olmak için ant içmişti.

Referans mektupları, mülakatlar ve 3.8 mezuniyet ortalaması yeterince ikna edici olduğundan işe alınmıştı. Üç saat süren mmı test" yapmışlardı; kadınlarda cinsel işlev bozukluğu için kullanılacak yeni bir ilaçla ilgili metni okuması, ilaç için olası bir ısım bulması ve pazarlama stratejisiyle ilgili bir ön hazırlık yapması istenmişti. Kadınlarda cinse] işlev bozukluğuyla ilgili çok az şey bilmesine karşın soruları severek yanıtlamıştı, vıagra ile uyumlu olacağım düşündüğü için 'Elegra' adını seçmişti. Pazarlama aşamasında ilaç için kullandığı tema ise "Mutfağının Aşçısı Yatağının Haspası" olmuştu. Kısa bir sürede son derece etkileyici yeni fikirler geliştirdiği için olumlu bir etki bırakmıştı.

Önerdikleri maaş Michigan'dan gelen bir kız için astronomik sayılabilecek bir miktardı. Otomobil endüstrisinin iniş çıkışları sırasında işten atılma yeniden işe alınma mücadelesi veren ailesinin ona öğrettiği, ekonomik güvencenin en önemli amaç olduğuydu. Michigan Üniversitesi’nden bazı arkadaşları New York koşullarında o maaşın yeterince yüksek sayılamayacağını söylemiş ancak onlara inanmamıştı. Şansı vardı kendine yer ararken onlarla birlikte kalmıştı. Ancak fiyatlarla karşılaş,,'.«;. şaşkınlığa uğramıştı. Tek basma kirada oturmak maaşın yarısını en başta alıp götürüyordu. Yiyecek fiyatları çok yüksekti. Gardrobunu Bloomies, Banana Republic ya da Gap'tan (New York'taki mağazalar; ç.n.) aldıklarıyla değiştirebilmesi uzun zaman alacağa benziyordu, Michigan'dan aldıklarıyla idare etmek zorundaydı. Kendine iyi davranıp, şimdiki mesleki konumunun dikkatten kaçmayacak simgeleri olarak düşündüğü Coach marka iş çantası ve Mont Blanc dolmakalem aldı. Oturduğu yere gelince; klasik West Side yerleşkesinin yerini metroyla yarım saat uzaklıkta Brooklyn'in kırmızı tuğlalı evleri almıştı.

İlk sorun, bir sabah metronun grimsi yeraltı dünyasına indiği sırada başlamıştı. Paris'in kanalizasyonları hakkında bir şey bilmemekle birlikte metro istasyonlarım hep buna benzetirdi. Yerine yerleştiği anda (yer bulabildiği için şanslıydı) aklına ilk gelen şey; istasyonlardan ok hızıyla fırlayıp çok farklı yönlere doğru hareket eden trenlerin, yeraltındaki karanlık ve daracık tünellerde nasıl olup da birbirine çarpmadığıydı. Bindiği trenin çarpması halinde yaralanacak, ömür boyu sakat kalacak ya da ölecekti. Diri diri gömülmek gibi.

Olasılıklar çoğaldıkça giderek gerginleştiğini hissetti. Etrafındakilere göz attı; ilgisiz, gazetesini, dergisini okuyan onca insan... Neden onların derdi değil? Aniden gelen korku dalgasıyla panikledi. Kalbi fırlayıp çıkacak gibi atıyor boğulacak gibi oluyordu. Derin derin nefes almaya başladı ama bunu yaparken iyice soluksuz kaldı. Kalp krizi nedeniyle öleceği korkusunu ilk kez o sabah yaşadı. Aklından, ayağa kalkıp trenden atlamak ve birilerinden yardım istemek geçti ama bunun olanaksız olduğunu biliyordu. Kendine çeki düzen vermek için zorladı, beş on dakika sonra panik duygusu hafiflemişti. Metrodan çıkıp telaşlı insan yığınının arasından işine doğru yürüdü. 28. kattaki odacığına gitmek için asansöre binip de kapı kapandığında, çevresindeki on kişinin görünmez baskısıyla, tuzağa düşürülmüş, kapatılmış duygusunu yeniden yaşadı. O sabah bunları atlatmış işine başlayabilmişti.

Her şeyin çılgınca olduğu bir gündü. Biraz sonra gelecek olan Debbie'ye hissettiklerini asla söyleyemezdi. Debbie, bir yandan Wall Street'te çalışan işkolik kocasının, öte yandan kreşe giden üç yaşındaki çocuğunun, ve kendi tırnaklarını kemiren köpeğinin istekleri arasında hokkabaza dönmüş olan patronuydu, ondan on yaş büyüktü. Günün nasıl gelişeceği oğlu Tony'nin kulağına tüp konup konmayacağı ya da köpeği bhelby'nın patilerinin bandajlayıp bandajlanmayacağı tartışmasına göre şekillenirdi. Debbie'nin bitiremediği her işin son durağı Mıchelle'in masası olup programın gerisine düşüldüyse eğer, bu Mıchelle'in kabahati olurdu. Programın kendisi de gerçek dışı bir haldi zaten; iki haftada ancak bitirilebilecek işler iki günlük aralarla dağıtılırdı. Neyin içine girmişti böyle? Menk ediyordu Michelle. Belki de Michigan'da kalıp General Motors'ta çalışmalıydı. Şatafatı yoktu. Heyecanı eksikti Ancak asla bu kadar stresli değildi. Hemeyse, güne devam..Ve o günü böyle atlatmıştı.

Ancak ertesi gün metroda başka bir atak daha geçirdi ilkine benzeyen bir atak; korku, kalp çarpıntısı, boğulma hissi tuzağa düşürülmüş duygusu ve ölebileceğim düşünme iş yerinde, masasında oturmuş, okuduğu bir proje hakkında düşünürken hiç beklemediği anda bir atak daha geldi. Sonraki birkaç hafta boyunca ataklar giderek sıklaştı. Artık gecenin bir yarısında, sabahın erken saatinde atak geçirir olmuştu. Bir sabah hasta olduğunu söyleyerek işe gitmedi; Allah'ın belası metroya bineceği, muhtemelen tekrar atak geçireceği düşüncesine katlanamıyordu.

İki üç ay sonra artık doktora gitmesi gerektiğini biliyordu Arkadaşlarından biri, paroksismal atrial taşikardi (PAT) denilen bir kalp hastalığı nedeniyle ameliyat geçirmişti. Kendini PAT olduğuna iyiden iyiye inandırmıştı. Şikayetlerini etraflıca anlatmış ve onu üzen aile öyküsünü söylemeyi ihmal etmemişti. Onu dikkatle dinleyen doktor, laboratuvar testleri EKG kalp ekosu, göğüs filmi, kolestrol, lipid ve tiroid testleri 'yantırdı.

Bir hafta sonra kontrol için gittiğinde doktor ona tüm sonuçlarının normal olduğunu söyledi. Memnun mu olsun rahatlasın mı yoksa hayal kırıklığı mı; ne yaşayacağına karar veremedi. Onda bir şey olduğu aşikardı. Doktor, sorunun stres yaşantısıyla ilgili olabileceğini (yeni bir kent, yeni bir yaşam tarzı ve iş baskısı vs.) söylemişti. Yatıştırıcının iyi geleceğini söyleyerek Valıum yazdı. Eğer yarar sağlamazsa onu bir ruh hekimine göndereceğini belirtti, işte bu, o güne dek aldığı en kötü haberdi

Bu atakların olması bile başlı başına yetecekken, doktorun kalkıp "her şeyin kafasında" olduğunu söylemesi üstüne tuz biber ekiyordu. Bunlar gerçek bedensel sorunlar, neden zihinsel olsun ki? Atakların önünü almaya kararlı biçimde yatağa yatınca ilk iş ilacını içmek oldu.

İlaç biraz yarar sağlamıştı. Devam eden birkaç hafta içinde ataklar hafiflemişti ama hl günde iki üç kez geliyordu, işine zarar vermeye başlamıştı, işini yitirmekten korkar olmuştu. Bu nedenle doktoru yeniden aradı ve ruh hekimine gideceğini söyledi. New York'ta yaşayanların yarısının ruh hekimine gittiğini bilmekle birlikte kendisinin onlar gibi nevrotik olmadığını düşünüyordu. O, sağlam yapıda bir Orta Batı'lıydı. Kolay kolay hastalanmazdı, hastalansa bile üstesinden gelmesini bilirdi.

Bir hafta sonra bekleme odasında otururken eline aldığı The New Yorker'm sayfalarını karıştırıyor, kaçamak bakışlarla sekreteri süzüyordu. Karşısında duran uğursuz kapıdan kimin girip kimin çıkacağını kestirmeye çalışıyor; bir yandan da ruh hekiminin hangi derinlikte onun iç dünyasına girmeye kalkışacağını merak ediyordu. Doğum kontrol hapı almak üzere gittiğinde yaptırdığı jinekolojik muayeneden on kat daha kötü bir durumdu bu!

Dr. Schein iyi biriydi. Duvarda asılı belgelere göre tıp fakültesini Wisconsin'de bitirmiş, ruh sağlığı ve hastalıkları uzmanlığını Columbia'da tamamlamıştı. Amerikan Psikiyatri ve Nöroloji Birliği'nden alınmış 'Yeterlilik Sertifikası' vardı. Bunlar iyi işaretlerdi. Şakaklarında kırları, sıcak gülümsemesi ile Dr. Schein 45 yaşlarında görünüyordu. Sorularla başlamak yerine sohbet ederek konuya girmişti; nerede çalışıyor, nereden gelmiş ve Büyük Elma'yı (Big Apple, New York için kullanılır; ç.n.) sevmiş miydi? Beş dakika süren bu konuşma onu rahatlatmıştı. Karşısında yaşamakta olduğu kültür şokunu anlayan bir vardı. Belirtileri hakkındaki sorulara geçtiğinde, yaşam biçimim, ailedeki kalp hastalığını sormaya başladığında ise iyiden iyiye rahatlamış ve açılmıştı, ilk kez bir başkasına neler hissettiğinden söz ediyordu:

"Ölesiye korkuyorum, hayatımın kontrolü ellerimden çıkıp gitmiş gibi..bazen gerçekten ölüyormuşum gibi geliyor. Atakların ne vakit geleceğini kestirmem olanaksız, tüm hayatımı yerle bir etmesinden korkuyorum."

Dr. Schein, gülümseyerek, anlattıklarının çok iyi bilinen bir sorun olduğunu söyledi. Aslında gazete ve dergilerde bu son m hakkında o kadar çok yazı çıkmıştı ki, muayenehaneye gelen insanların çoğu tanısını bilerek geliyor ve buna uygun bir tedavi istiyorlardı. Panik bozukluk diye adlandırılan bir sorun. Atakları kalp hastalığı değil panik ataklarıydı. Sorun zihinsel değil bedenseldi. Aslında böylesi bir ayrım da yapay ve yanlış bir ayrımdı çünkü sorunun hem bedensel hem de ruhsal katılımcı unsurları vardı. Panik ataklar bazen, geçmişte benzerini yaşadığımız bir durumla karşılaştığımızda ortaya çıkabiliyordu. Görünür bir neden olmaksızın birden bire ortaya çıkıyordu. Bazı örneklerde ise, Michelle'de olduğu gibi, yeni bir durumla karşılaştığımızda, kendimizi sıkışmış ve kontrolden çıkarız diye hissettiğimizde gelişiyordu. Bu noktada "Neden?" sorusu üzerinde durmalarının anlamı yoktu, ilk yapacakları şey, panik atakların sıklığım ve sayısını azaltmak ve giderek tamamen ortadan kaldırmak olmalıydı. Panik atak için pek çok insanın yarar sağladığı yeni ilaçlar vardı.

"Yani... ben... şimdi ruh hastası mıyım?" diye sordu Michelle.

Dr. Schein gülerek yanıtladı:

" Hem evet hem hayır. Ben ruh hekimiyim,işim ruhsal hastalıkları tedavi etmek. Panik atak ruhsal bir hastalıktır. Bu anlamda sorunun yanıtı 'evet'! Ancak sizin gibi olan pek çok insan var. Diğer bir anlamıyla Mike Wallace, Betty Ford ve William Styron da 'ruh hastası' oluyorlar. Hergün, ünlü ünsüz sayılamayacak çoklukta insan yani 'ruh hastası' ruh hekimlerine gidip ilaç alıyor veya tedavi görüyor. Örneğin Amerika'da nüfusun %23'ünde panik bozukluğu var. Dolayısıyla 'ruh hastası' olmak bir etiket haline gelmekten çıkıyor. Belirtilere bakarak, hastalığın ruhsal mı bedensel mi olduğu sorusu/ayrımı, çok önemli görünmüyor. Çünkü zihninizde doğup bedeninizde ifade buluyorlar. Bu belirtilerin gerçek olduğunu, 'tamamen zihninizde' yaratmadığınızı ikimiz de biliyoruz. Kendinize bu kadar yüklenmeyi bir kenara bırakın! Sizi eski halinize döndürelim."

Dr. Schein panik bozuklukta kullanılan ilaçlardan herhangi birini seçebileceğini, onun için düşündüğü ilacın onun kişiliği ve yaşam tarzına uygun bir ilaç olacağını söyledi. Paxil isimli ilacın en iyi seçim olduğunu, klinik deneylerde ilacın panik atakları azalttığının kanıtlandığını ifade etti. Bu ilacın, sık hekim kontrolü gerekmeyen hastalarda, uzun süre ve yüksek doz alınırsa fizyolojik bağımlılık geliştirebileceğini, ancak Michelle için böyle bir kaygı taşımadığını belirterek; nispeten küçük bir doz vereceğini, gereğinde, atakların durumuna göre artırabileceğini söyledi. Altı hafta sonunda ataklar kaybolmuş ya da arası açılmışsa, sonunda kesmek üzere doz azaltılacaktı, ilaç işe yaramazsa daha pek çok seçenek vardı.

Sonraki görüşmelerinde, iş yerinde ve hayatının diğer alanlarında, paniğin gelmesini önlemek ya da paniği kontrol edebilmek için Michelle'in yapabilecekleri üzerinde durdular. Başlangıç olarak, paniğe neden olduğu ya da artırdığı için kahveyi ve kafein içeren içecekleri bırakmasını önerdi. Stres karşısında tepki verme biçimini değiştirmek, paniğini denetleyebilecek düşünceleri geliştirmek üzere yardım edebilirdi. Birlikte çalışmaları halinde, kendine güveninin gelişeceğini, panik atakların baş edilebilecek hale gelerek daha kolay denetlenebileceğini söyledi. Oradan ayrıldığı zaman kendini çok daha iyi hissediyordu, oysa 'ruh hastası' olmak katlanamayacağı bir şey gibiydi..

Dr. Schein ve Michelle'in ortak çalışması altı ay sürdü. Gelişen yaşam değişikliklerine uyum sağlayabilmek için ilaç ve öğrenme teknikleri birlikte uygulandı. Paxil'e iyi yanıt verdiği için Dr. Schein'in başka bir seçeneği denemesine gerek kalmadı.

Gerek bu altı ay boyunca gerekse yıllar sonra (en üst düzey yöneticilerden biri olmuştu), Michelle, hiçbir zaman, bilgiç ve kaşarlanmış ancak stresdolu bir New York'lu olmak istemediğini anlamıştı. Michigan'dan gelen ancak isterse New York'lu 'olabilen!' kız, bu yolla da mesleğinde başarılı olabilirdi. Nitekim öyle oldu. işe yaramıştı!

Anksiyete Bozuklukları Nedir?

Anksiyete bozuklukları tek bir tema etrafında toplanmış durumlara verilen isimdir. Ortak payda, normal ve uyuma yönelik bir tepkinin birden içimizdeki canavara dönüşmesidir.

Anksiyete ve korku, beynimizin yapısında mevcut, kalıma hizmet eden duygusal tepkilerdir. Bu duyguların doğru zamanda harekete geçmesiyle dikkat ve hormona! salgı işlevselliği gerçekleşir. Michelle iş görüşmesinde başarılıydı. Çünkü belli düzeyde anksiyetesi vardı. Böylelikle beyni daha yüksek viteste çalışmaya başlamış, işe alınmasında rolü olan onca yeni fikir art arda sökün etmişti. Diyelim ki iki hafta sonra, tam sınav öncesi, ilk kez anababa denetiminden uzak, kampusta yapılacak bir partiye katılacaksınız. Aileniz ve siz, yeterince şanslıysanız, belli düzeyde bir anksiyete başlamış olur. Hemen kitaplara sarılır, motorun devrini yükseltip (beyin) sınava kadar acele bir çalışmaya girişirsiniz. Beyniniz yeterince iyiyse, anksiyete uygun düzeydedir, edim, sınavda en üst düzeyine ulaşır ve hepsinden A çekersiniz. Ancak anksiyete çok yüksek ve panik yaşıyorsanız (çalışırken ya da sınavın orta yerinde) başınız dertte demektir. Asıl iş, anksiyete için doğru düzeyi tutturmaktır. Çoğu ve azı iyi değildir. Anksiyete bozuklukları, anksiyete düzenleyicinin yüksek düzeyde çalışması sonucu ortaya çıkar, söz konusu olan uyuma yönelik anksiyete değil patolojik olan anksiyetedir,

Geçtiğimiz yüzyılda bu patolojik işleyişi aydınlatan çok sayıda araştırma yapılmıştır.

Öykü, yirminci yüzyıl başında, 'koşullanma'nın bulucusu, ünlü Rus psikolog Ivan Pavlov'la başlamaktadır (Günlük dilde 'şartlı refleks' diye ünlenmiştir; ç.n.). Davranışçı Okul, onun çalışmaları üzerinde kurulmuştur, insan ve hayvan davranışının araştırılma sürecinde, nesnelliği ve deneysel kesinliği gündemleyen odur. Milyonlarca deneyin temelini atan, doktora tezlerine ve bilimsel araştırmalara yol açan onun çalışması olmuştur.

Çalışmasının esası öğrenmenin nasıl oluştuğu gözlemine dayanır; birbirinden bağımsız iki uyaran, eşleşerek davranışı nasıl değiştirebilmektedir? ilk çalışmasında köpeklerin; yiyeceği görmeden ses uyarımıyla salya akıtmayı, sindirici mide salgısı salgılamayı "öğrenebildiklerini" göstermiştir. Bu sonuca, yiyecek tabağı ve zil sesini eşleştirerek ulaşmış, böylelikle köpeğin iki uyaranı birbirine bağlamayı öğrendiğini göstermiştir. Köpeğin beyninde iki uyaran bir biçimde eşlenmekte ve bağlantılı olarak algılanmaktadır. Daha sonra köpek, ortada yemek yokken bile sadece zil sesi duymak suretiyle mide salgısı salgılamaktadır.

Pavlov, beynin bu tuhaf tepkiyi verecek biçimde yeniden örgütlenebilmesinin nasıl'ını bilmiyordu. Ne o ne de ondan sonra gelen davranışçılar buna pek ilgi göstermediler. Onların ilgisini çeken, çevresel koşullarla oynamak suretiyle davranışın değiştirilebileceği idi.

Süreç "Koşullanma/Şartlanma" adını almaktadır. Tipik koşullanma sürecinde yiyecek koşullu uyaran, zil sesi ise koşulsuz uyarandır. Yiyeceğin koşullu uyaran olmasının nedeni köpeğin beyninde yiyecekle ilgili önceden varolan bağlantıların ve tepkilerin bulunmasıdır. Zil sesi ise programlanmış bir tepki özeliği taşımaz, çünkü öncesi yoktur. Koşullu uyaran normal . olarak koşula bağlı bir tepki oluşturmaktadır. Ancak koşulsuz bir uyaranın aynı tepkiyi oluşturabilmesi bir tek 'öğrenme' ile açıklanır. (Bu açıklama teknik geldiyse öğrenmek için kafa patlatmanıza gerek yok; 'doğal olmayan tetikleyici' 'doğal tetikleyici' ile eşleştiğinde, ikincinin yaptığını yapmaktadır. Bu kadarını bilmeniz yeter.)

Pavlov'un ilgisiz kaldığı nedenler/niçinler yakın geçmişteki nörobilimciler kuşağının merakı haline gelmiştir. Koşullanmayı beyin esnekliği tanımı içinde açıklayabiliriz; Hebb'in ilkesi; "Beraberce tutuşan nöronlar beraberce buluşur". Bölüm 4'te dile geldiği üzere (esneklik kavramı); öğrenme ve koşullanma sonucu beyinde yeni bağlantı hatları oluşmakta, bu hatlar aracılığıyla bir araya gelen yeni bilgi kümeleri ve gerçekleşen yeni çağrışımlar sonucunda düşünce ve tepkimiz değişmektedir. Beyin esnekliği konusundaki çağdaş anlayışımız, koşullanma ve öğrenmenin gerçekleşme şeklini yeterince izah etmektedir Hem patolojik anksiyete"nin ortaya çıkışını hem de psikoterapi ve hem de bilişsel araçlarla patolojik duygu ve düşüncelerin nasıl azaltılıp yok edilebileceğini bu yolla bilmekteyiz

Pavlov'un yaptıkları, Rus ihtilali ve Birinci Dünya Savaşına rağmen, dünya psikoloji kamuoyunun gözünden kaçmamıştı Amerikan davranışçım kurucusu olan John Watson, Pavlovun fikirlerini insan anksiyete araştırmalarına uyarladı Öğrenme oluşturmak amacıyla uyaranları eşleştirme insanlarda da kullanılabiliyordu. Uyaranlar sonucu salya artması, mide salgısı gibi fiziksel tepkilerin yanı sıra korku gibi "zihinsel" tepki er gelişiyordu. 1920 yılında Watson ve Rayner, Pavlov tekniklerim kullandıkları ünlü "Küçük Albert" olgu araştırmasını sundular. Küçük Albert, deneysel koşullanma sonucunda farelerden korkar hale gelmişti. Albert, ilk karşılaştığında, fareyi ilginç ve eğlendirici bulmuştu. Ancak tam arkasında Watson ve Kaynerın anı olarak demir parmaklıklara vurarak çıkardığı gürültüyle ırkilmiş ve ürkmüştü. Araştırıcılar daha sonra iki uyaranı eşlediler: Okşamak üzere fareye yaklaştığı anda Albert'i ürküten gürültüyü çıkardılar. Bir süre sonra "gürültü" uyaranı ortadan kalktığı halde Küçük Albert fareyi görür görmez ürkme ve irkilme tepkisi vermeye başlamıştı. Böylelikle Albert, öncesinde bulunmadığı halde'hayvan fobisi' sahibi olmayı 'öğrenmişti . Dolayısıyla koşullanmış öğrenme, patolojik anksiyete ve korkunun gelişimini açıklamakta kullanılabilirdi.

Pavlov ve Watson'un klasik çalışması çoğu nörobilimcinin sonraki çalışmalarıyla genişleme olanağı bulmuştur. Beynimizin bozulmasında' patolojik korku ve anksiyetenin gelişmesinde rol oynayan düzenekleri dolayısıyla bilmekteyiz

Korkunun fizyolojisiyle ilgili olarak makul ve uzun soluklu açıklama Walter B. Cannon'dan gelmiştir. Cannon, ürkütücü ve teh ıkelı bir uyaranla karşılaştığmuzda ünlü "Savaş veya Kaç" tepkisini tanımlayan kişidir. Cannon, otonom sinir sistemi adını verdiğimiz, temel bedensel işlevlerimizle (açlık, susuzluk kalpın çalışması, soluk alıp verme, cinsel dürtüler vs.) ilgili sirursel düzenleyici sistem üzerinde yapılan çalışmaların öncüsü dun Otonom sinir sistemi; temel yaşam dürtülerini düzenle mek amacıyla, sempatik ve parasempatik adı verilen birbiriyle dengeleşerek çalışan iki sisteme ayrılır. Sempatik sinir sistemi birincil planda, "adrenalin" başlığı altında bilinen, epinefrin ve norepinefrin aracılığıyla çalışır.

Canon'a göre tehlikeli ya da tehditkar bir durumla karşılaştığımızda, hayatta kalmamızı sağlayan tepkileri otonom sinir sisteminden boşalan adrenalin sayesinde verebiliyoruz. Uygar çevremizde dış dünyaya kapanarak yaşadığımız için, Canon'un sözünü ettiği tehlike uyaranları çoğu nörobilim anakitabmda hırlayan bir ayı ya da çıngıraklı yılan olarak resmedilmiştir.

Şöyle düşünün; rahatsınız, pazar günü alışverişe gitmişsiniz. Birden eli silahlı, ateşe etmeye hazır, bağırıp çağıran maskeli bir terörist beliriyor. Gözleriniz açılır kalpiniz küt küt atmaya başlar. Ya kaçıp saklanacak, veyahut (cesur ya da eğitimliyseniz) teröristi saf dışı edecek bir plan yapacaksınız. Bedenimizi yapacağımız şeye hazırlayan, adrenalin boşalmasıdır. Gözlerimiz daha iyi görebilmek için açılmıştır; kalpimiz ilgili (tepki vermeye hazırlanan) organa daha çok kan gönderebilmek için çarpmaya başlamıştır. Özellikle noradrenalin, kaslara kan göndermekte, beyin kan akımını artırmaktadır. Teröristi gördüğümüz anda bir dizi olay başlamaktadır: Tehlikenin tanınmasıyla birlikte korku ve anksiyete belirmekte, ortaya çıkan nörokimyasallar sayesinde, savaşma veya kaçma, tepkimizi vermekteyiz.

Korku ve anksiyete kavramlaştırmasmda önemli diğer bir katkı James Papez'den (Cornell Üniversitesi) gelmiştir. Papez, ondokuzuncu yüzyılda Paul Broca'nm tanımlayıp ad koyduğu limbik sistemi yeniden ele almıştır. Bölüm 4'te limbik sistem hakkında bilgi verilmiş ve sistemin gerek zihinsel işleyişler go rekse ruhsal hastalıkların ortaya çıkmasmdaki rolü üzerinde durulmuştu. Papez'in aşkınlaşmış hayalleme becerisi ile; beyinde farklı duygu örüntülerinin etkileştiği, haberleştiği biçiminde bir devrelenme olduğu fikri ortaya çıktı. Papez, Canon'un uyaran algısının korteks ve hipotalamusdan geçtiği fikrinden kalkarak singulat girus, hipokampus, forniks ve mamiller cisimcikleri de işin içine katmış; emosyonel tepkinin oluşmasında rolü olabilecek ilave modüller tanımlamıştır. Papez modelinde, duyusal korteksin algıladığı uyaranlar, korteksin ilkel kısımlarına doğru kanalize olmaktadır. (Singulat girus ve hipokampus) Papez, bu yapıların, hipotalamus aracılığıyla, alt bölgesinde bulunan mamiller cisimciklere bağlandığını ve daha sonra talanııısla irtibatlanarak singulat girusa geri döndüğünü biliyordu.

Limbik sistem araştırmasmdaki son rötuş; Pavlov'un çalışmasına dönülerek ve otonom sistemin denetimden çıkmayı nasıl 'öğrendiği'nin keşfedilmesi olmuştur. Bu konuda en önemli iki katkı; insanda patolojik anksiyetenin oluşumunu ve buna bağlı olarak anksiyete bozukluklarının gelişimini açıklayan Joseph LeDoux (New York) ve Michael Davis (Yale)'den gelmiştir. Bir dönem bize yardım etmiş ve şimdi ziyaret için geri dönen yerleşik anıların ortaya çıkmasında (bazen bunun olduğunun ayrımında değilizdir), hipokampus ve amigdalin birlikte çalıştığım onlar göstermiştir. Lezyon tekniği de dahil olmak üzere ('belli beyin bölgesinin incinmesiyle hangi kusur gelişmektedir' düşüncesinin güdülediği araştırma tekniği) nörobilimin değişik tekniklerini kullanmışlardır, (işaretlenmiş izleyiciler aracılığıyla sinir yolakları, belli beyin bölgelerinin uyarılması ile oluşan davranışsel tepkiler, değişik türde uyaranların öğrenmeyi nasıl etkilediği gibi.)

Bütün bu deneylerin merkezindeki model, korku koşullanması olup geçmişi Pavlov ve Watson'a dayanmaktadır. Deneysel koşullarda özellikle fareler olmak üzere hayvanlar üzerinde kontrollü çalışmalar yapılmıştır. Tipik bir deney; fareye önce ses uyaranı verip daha sonra bunu elektrik şokuyla eşleştirerek vermek olarak örneklenebilir. Elektrik şoku farede korku tepkisi oluşturmaktadır. Bu tepki, alışveriş merkezinde, elindeki silahı sallayan teröristi görünce bizde oluşandan farklı değildir. Tarlada koşan bir farenin, tepesinde onu izleyen yırtıcıyı fark eder etmez, yaptığı ilk iş toprağı kazmak ve hareketsiz kalmak tır. Kafesteki deney faresi de tam olarak bunu yapmaktadır. Kan basıncı yükselmesi gibi, sempatik sistem uyarılmasını an latan, ölçütlere bakarak faredeki hareketsiz kalma tepkisinin sempatik sinir sistemi tepkisi olduğu gösterilmiştir. Pavlov'ıın köpeği ya da Küçük Albert örneklerinde olduğu üzere fare, zil sesinin tehlike olduğunu öğrenmektedir. Bir süre sonra zil sesini duyduğunda donup kalma davranışını sergilemektedir. Aslına bakarsanız fareler için zil sesine bile gerek yok çünkü deney kafesine kondukları anda bu tepkiyi geliştirmektedirler. Bağlamsal Öğrenme adı verilen bu öğrenmede, tek başına 'bağlam' oluşması bile öğrenilmiş tepkinin oluşması açısından yeterlidir.

Koşullanma modeli ile nörobilimciler çoğu tür için ortak özellik taşıyan beyin işlevleri ve tepkilerini araştırmaya başlamışlardır. Fareler, köpekler, maymunlar ve insanlar tehlikeden kaçınmayı 'korku koşullanması' yoluyla öğrenmektedirler. Bizlere gelince, korku koşullanması, insanlardaki anksiyete bozukluklarını açıklayan düzeneğe karşı gelmektedir. Bağlamsal Öğrenme ise belli yerlerin, kokuların, ve başka ipuçlarının ortada görünür bir şey yokken nasıl olup da korkuyu gündemlediğini açıklamaktadır.

Değişik türlerde yapılan lezyon çalışmalarında, amigdalin tahrip edilmesi, koşullanma yoluyla öğrenilmiş korku tepkisini engellemektedir. Talamus ve duyusal korteksin bu model için (Canon ve Papez modellerinde olduğu gibi) ayrı bir önemi vardır. Talamustan doğru akan algılar doğrudan bir yolakla amigdale ulaşmaktadır. Kortekse uğramadan geçen bu yol tehlike uyaranlarına daha kısa yoldan yanıt verme işlevselliği taşır. Sensoryel talamustan kalkan ve sensoryel kortekse ulaşan girdiler, uyaran hakkında daha ayrıntılı ve incelikli değerlendirme bilgileri taşır ve hız açısından kara yolu ile giden bir mektup gibidir.

Modern nörogörüntülemenin tekniklerinin gücü sayesinde insan beynini araştırabilmekte, kan akımını ölçebilmekte dolayısıyla canlı insanda korku ve anksiyetenin haritasını çıkarabilmekteyiz, iyi ki, farelerle insanlar arsında fark varmış! Iowa'da yaptığımız PET çalışmalarında, normal beynin, korku uyandıran uyaranlara verdiği tepkiyi görselleştirdik. Bu çalışmada sağlıklı gönüllülere, her biri iki saniye olmak üzere, bir dizi fotoğraf gösterilmiştir. Fotoğraf görüntüleri korku, huzursuzluk ve anksiyete uyandıracak niteliktedir; yaralanmış insan vücutları, bir deri bir kemik, açlıktan ölmek üzere olan Afrikalı bir çocuk, kanlı ve açık bir yaranın üzerinde gezinen bir sinek/böcek gibi..Bu resimlere bakarken gelişen beyin tepkilerini hoş bir tabloya bakarken (birbirine aşkla bakan bir çiftin fotoğrafı) oluşan tepkilerle kıyasladık. Kıyaslama sonucunda ilginç bilgiler edindik.

Nahoş korkulara yola açan uyaranlar beynin pek çok bölgesinde kan akımının artmasına yol açmakta olup bu bölgelerin büyük bir kısmını hayvanlarda yapılan deneylerden zaten bilmekteyiz; amigdal, hipokampus, talamus, anterior singulat ve alt frontal bölgeler. Bu oluşumlar klasik olarak "limbik sistem" tanımı içinde yer alan oluşumlardır. Oysa ilginç olanı, hoşnutluk taşıyan imgelerin serebral korteksteki alanları uyarmasıdır. Bu alanlar, diğer yaratıklarla kıyaslandığında, insanda daha gelişmiş olan alanlardır. Yani, mutluluk, hoşnutluk ve eğlencenin yüksek düzey beyin işlevleriyle bağlantılı olduğu ortaya çıkmaktadır. Ancak beynimizin en eski ve en derininde iyiden iyiye yerleşmiş bir duygu olarak korku ve anksiyete ile daha sık karşılaşmaktayız.

Korku ve anksiyetenin biyokimyası da araştırılmıştır. Cannon'un "acil tepki" üzerinde yaptığı ilk çalışmalarda, adrenalinin "Savaş veya Kaç" tepkisinin oluşmasında rol oynayan en önemli madde olduğu ileri sürülmüştür. Adrenalin sadece periferik sinir sisteminde (yani beynin dışında yer alan ve kaslarımıza iç organlarımıza; kalp, akciğer,mide gibi giden yollarda) bulunmaktadır. Adrenalin, adrenal bezlerden strese tepki olarak salgılanır, kalp çarpıntısı gibi acil tepkilerin sorumlusudur. Peki, adrenalinin beyne ulaşmadığı düşünülürse, korku ve anksiyetenin zihinsel unsurlarını nasıl açıklamamız gerekiyor? Adrenalin, beyin tabanında (beyin sapı da denmektedir) ufak bir gri madde adacığım uyarmakta oradan da lokus sereuleus'a (gökmavisi yer; içerdiği hücrelerin uçuk mavi rengi nedeniyle) mesaj gitmektedir. Burası, adrenalinin 'beyin ikizi 'olan norepinefrinin/noradrenalinin salgılandığı yerdir. Salgılanan norepinefrin doğrudan amigdal ve hipokampusa gitmektedir. Dolayısıyla "limbik beyin" ile "fiziksel beden" stres tepkisi sırasında ortak biçimde eylemlilik kazanmaktadır.

Stres tepkisi oluşmasında rolü olan kimyasal ulaklar sadece adrenalin ve noradrenalin değildir. Adrenal bezlerin iç kısımları adrenalin salgılarken; stres uyaranından etkilenen diğer kısımları kortizol salgılamaktadır, (bkz. Bölüm 9: Duygudurum Bozuklukları) Uygun zamanda ve miktarda salgılandığı sürece kortizol, stres durumlarına uyum sağlamamızda bize yardımcı olmaktadır. Kortizolün vücudumuzda pek çok organı etkilediğini bilmekteyiz. Stres uyaranına uyum amacıyla; uyku / uyanıklık döngüsünü, zihinsel uyanıklığı ve bağışıklık sistemini düzenleyen kortizoldur. Kortizol üretiminin düzenlenmesi, geribildirim esasında işleyen döngüler aracılığıyla (Bölüm 9'da söz edilmiştir.) gerçekleşmekte ve "çok az" ile "çok fazla" arasındaki ince denge ayarlanmış olmaktadır.

Hipokampus ve amigdal, stres düzenlenmesinde rol oynayan kortizol reseptörü açısından zengin alanlardır. Birbirine komşu ve birbirinin tamamlayıcısı bu iki beyin bölgesigorek anksiyetede gerekse kalım açısından farklı rollere sahiptir. Amigdal "hızlı yol" yanıtlarımızı, düşünmeden verdiğimiz tepkilerimizi düzenler. Bu tip bellek, Bölüm 4'te ele aldığımız "bi linçdışı" bellektir. Amigdal gibi 'ilkel' kökenli bir diğer yapı olan hipokampus ise amigdale göre biraz daha İncelmiş' olup "yavaş yol" yanıt sistemi içinde yer alır. Çünkü algılanan uyaranlarla uyaran içeriğini (bağlamı) irtibatlandırmak zorundadır. "Bilinçli bellek" adını alan bu işlevde çağıracağımız ya da anımsayacağımız anılar, niyetimize göre şekillenir. Birbirini tümleyici bu iki beyin bölgesi kortizol düzenlemesinde farklı roller üstlenmiştir; amigdal kortizol salmımmı uyarırken hipokampus baskılar.

Bruce McEwen (Rockefeller Üniversitesi) kortizolun hipokampus üzerindeki etkisi, stres ve bellekle ilişkisi konularında öncü çalışmalar yapmış bir nörobilimcidir. Amigdal daha "sağlam" duran kesimdir, çünkü strese bağlı süreğen kortizol uyarılmasından zarar görmez. Oysa hipokampus hassas ve incinir bir yapıdadır. Süreğen stres sonucunda hipokampustaki sinir hücreleri uzantılarını kaybetmekte ve neticede hipokampus küçülmektedir. Hayvan çalışmalarında gözlemlenen bu bulgu, yapısal MR görüntülemesi kullanılmak suretiyle insanda da

gösterilmiştir.

Bellek, stres ve anksiyete arasındaki karşılıklı ilişkilerin anlaşılması açısından bu gözlemlerin büyük değeri vardır. Bilinçdışı bellek, bilinçli bellek, bellek kodlamasmda kortizolün rolü, biriktirme ve depolama hakkında her geçen gün öğrendiklerimizle bu ilişkiler daha kesin biçimde ortaya çıkmaktadır. Söz konusu beyin bölgelerinin oluşturduğu ağ ilişkisinin çalışma biçimini anlamamız demek, bilinçdışını anlatan psikoanalitik kuramlarla davranışçı okulun koşullanma kuramları arasında bir senteze ulaşacağımız anlamına gelmektedir: Bir zamanlar asla bir araya gelemeyecek diye düşünülen iki uç...Bilinçdışı belleğin doğası ve üstlendiği rol; unutulmuş anılar, yapay/yanlış anılar, çakıp gelen anılar, istenmediği halde gelen anılar vb. önümüzdeki yıllarda daha iyi anlaşılacaktır. Hipokampus ve amigdal ilişkisi, ayrıca ikisinin diğer beyin bölgeleriyle kurduğu ağsal ilişki bunu bize birkaç on yıl içinde sağlayacak gibi görünmektedir.

Bütün bunların anksiyete bozukluklarının gelişmesiyle alakası nedir? Michelle'in Pfizer'de işe başlamasının hemen ardından gelişen dayanılmaz panik ataklarını nasıl açıklayacak? Farelerde oluşan korku koşullanması ya da Küçük Albert'in koşullanmasının, milyonlarca insanın derdi olan anksiyete bozukluğu ile ilişkisi nedir?

Arada çok yakın bir ilişki vardır.

Michelle, metroya binmek üzere yerin altına indiği, ilk panik atağım geçirdiği o sabah zaten stresliydi. New York'a gelmekle kuşkusuz sempatik sinir sistemi farklı bir yaşama göre ayar tutturmuştu. Dolayısıyla Michigan'da olduğundan daha fazla anksiyetesi vardı. Metro sisteminin derinine indikçe, uyarılan çağrışımlar sonucu beyni "dikkat tehlike!" sinyali vermişti. Bu çağrışım sadece ona özgüydü; yoksa onunla aynı koşullarda olan onlarca insan hiç de etkilenmiş görünmüyordu. Açık alanlara alışmış ve New York metro sistemine yabancı bir OrtaBatılı için; Paris kanalizasyonunda sıkışmış Jean Valjean (Sefiller Victor Hugo) gibi tuzağa düşürülmüş olmak ya da diri diri gömülmek korkusu fazla görülmemeliydi. Muhtemelen yakın zamanda tren çarpışması veya metro kazasıyla ilgili bir şeyler gösterilmiştir.

Bellek, stres ve anksiyete arasındaki karşılıklı ilişkilerin anlaşılması açısından bu gözlemlerin büyük değeri vardır. Bilinçdışı bellek, bilinçli bellek, bellek kodlamasında kortizolün rolü, biriktirme ve depolama hakkında her geçen gün öğrendiklerimizle bu ilişkiler daha kesin biçimde ortaya çıkmaktadır. Söz konusu beyin bölgelerinin oluşturduğu ağ ilişkisinin çalışma biçimini anlamamız demek, bilinçdışmı anlatan psikoanalitik kuramlarla davranışçı okulun koşullanma kuramları arasında bir senteze ulaşacağımız anlamına gelmektedir: Bir zamanlar asla bir araya gelemeyecek diye düşünülen iki uç...Bilinçdışı belleğin doğası ve üstlendiği rol; unutulmuş anılar, yapay/yanlış anılar, çakıp gelen anılar, istenmediği halde gelen anılar vb. önümüzdeki yıllarda daha iyi anlaşılacaktır. Hipokampus ve amigdal ilişkisi, ayrıca ikisinin diğer beyin bölgeleriyle kurduğu ağsal ilişki bunu bize birkaç on yıl içinde sağlayacak gibi görünmektedir.

Bütün bunların anksiyete bozukluklarının gelişmesiyle alakası nedir? Michelle'in Plizer'de işe başlamasının hemen ardından gelişen dayanılmaz panik ataklarını nasıl açıklayacak? Farelerde oluşan korku koşullanması ya da Küçük Albert'in koşullanmasının, milyonlarca insanın derdi olan anksiyete bozukluğu ile ilişkisi nedir?

Arada çok yakın bir ilişki vardır.

Michelle, metroya binmek üzere yerin altına indiği, ilk panik atağını geçirdiği o sabah zaten stresliydi. New York'a gelmekle kuşkusuz sempatik sinir sistemi farklı bir yaşama göre ayar tutturmuştu. Dolayısıyla Michigan'da olduğundan daha fazla anksiyetesi vardı. Metro sisteminin derinine indikçe, uyarılan çağrışımlar sonucu beyni "dikkat tehlike!" sinyali vermişti. Bu çağrışım sadece ona özgüydü; yoksa onunla aynı koşullarda olan onlarca insan hiç de etkilenmiş görünmüyordu. Açık alanlara alışmış ve New York metro sistemine yabancı bir OrtaBatılı için; Paris kanalizasyonunda sıkışmış Jean Valjean (Sefiller Victor Hugo) gibi tuzağa düşürülmüş olmai ya da diri diri gömülmek korkusu fazla görülmemeliydi. Muhtemelen yakın zamanda tren çarpışması veya metro kazasıyla ilgili bir şeyler okumuş olmalıydı. Sefiller filmini çok yeni seyretmiş olabilirdi. Belki de çocukluğunda ceza olarak bir yere kapatıldığı için onu ürküten bir yaşantısı vardı; dolaba kapatılmış olma, asansörde kalma ya da aşırı kalabalık bir otobüste pestile dönme vb. aklınıza ne gelirse...

Michelle'in, hipokampusunda taşıdığı, bağlamsal nitelikteki bireysel tetikleyiciler yoğun ve araştırıcı bir terapi yaklaşmayla iyileşebilir. Bu tetikleyiciler, her ne ise; New York'a göre ayarlanmış otonom sinir sistemi ve metro kalabalığının yol açtığı hoşnutsuzlukla bir araya gelince 'o aynı/temel' korkuyu ya da panik duygusunu ortaya çıkarmaktadır: Bu, yırtıcı hayvandan kaçan tarla faresinde veya koşullandığı kafese giren deney faresinde oluşan ya da alışveriş yaparken eli silahlı teröristi görünce herhangi birimizde ortaya çıkan korkudan farklı değildir. Panik atağın yaşanmasıyla birlikte Michelle koşullanmaktadır. Aynı koşullarda tekrarlayan ertesi günkü atak ille de kaçınılmaz değildir ancak 'ihtimal dahilinde' ile 'olasılığı var' arasında ifadelendirecek biçimde beklenmelidir. Soğuk nevale bir tip olsaydı, bu tekrarlayıcı döngüden belki kurtarabilirdi. Ancak o her kimse zaten o idi, yani kendisiydi; kendi anılar zincirine sahip, tutkulu, koşturan ve başarı isteyen Michelle! Dolayısıyla hem başarılı bir iş için hem de tekrarlayıcı panik ataklar için bir numaralı aday haline gelmektedir. Michelle'in ailesinde panik atak öyküsü olup olmadığı bilinmemekle birlikte, 'anksiyöz' yani bunaltılı olma eğilimi ailesel özellikler taşımaktadır. Michelle, bilmediği, örtük nitelikli genetik bir yatkınlık taşıdığından haberdar bile değildir! O sabah içtiği ikinci kahve ile birlikte (her vakit bir bardakla yetinirken) bu yatkınlığı belli bir sınıra doğru yükseltmiştir. Ve neticede o sabahın özgül tepkisi, aslında, Michelle'in bardağını taşıran onca etmenin bir araya gelmesinin sonucudur.

ilaç ve psikoterapinin yardımıyla Michelle, kısa sürede, yaşamını toparlamayı başardı. Anksiyete bozuklukları tedavisinde kullanılan ilaçlar nasıl etkilemektedir? Aynı zamanda psikoterapi nasıl devreye girmekte ve nasıl yardımcı olabilmektedir? Bunlar ilginç sorulardır.

Anksiyete bozukluklarının tedavisinde kullanılan ilaçlardan bu bölüm sonunda söz edeceğiz. Ancak şimdiki halde onlarla ilgili bildiğimiz; çokdeğişik türde ilacın anksiyete bozukluğunda kullanılabileceği ve etkili olduğudur. Ortak özellikleri; beyindeki nörokimyasal sistemleri etkilemeleridir. Bu elbette şaşırtıcı değil, şaşırtıcı olanı; etkilenen sistemlerin birbirinden oldukça farklı sistemler olmasıdır. Eski kuşak antianksiyete ilaçları, benzodiyazepinler, beynin GABA sistemini etkilemektedir. Aşırı etkinlik yaratan norepinefrin sistemini, (lokus sereleus merkezli ve beynin her tarafına dağılan. Bk. Böl.4) alt düzey işlevselliğe göre ayarlamaktadır. Doğrudan amigdal ve hipokampusa ulaşan noradrenerjik yollar vardır. Bu bölgelere yönelik veri girişinin azaltılması halinde; amigdalin yol açtığı koşullanmış korku tepkisinin oluşmasını ya da hipokampustaki bağlamsal anıların ayağa kalkmasını engellemiş olmaktayız. GABA sistemi, korteks boyunca yer alan noradrenerjik aktivite üzerindeki doğrudan etkisi aracılığıyla 'beklenti' anksiyetesini de azaltmaktadır.

Son yıllarda donanım listesinde yer alan ilaçlar arasında en bilinenleri, SSRI kısaltmasıyla bildiğimiz, serotonin gerialım engelleyicileridir. Bu ilaçlar doğrudan serotonin sistemine yönelik olup serotonin eylemini artıran bir etkiye sahiptir. Aslında depresyon ilacı olarak kullanılmasına karşın bu ilaçların anksiyete tedavisinde yer alması şaşırtıcı gelebilir. Ancak, birkaç hafta süren tedaviden sonra, bu ilaçların doğrudan ya da dolaylı bir biçimde noradrenerjik. aktivite üzerinde etkiye sahip olduğu araştırmalarla gösterilmiştir. Oniki haftalık bir tedaviden sonra yapılan ölçümlerde SSRI'ların noradrenalin aktivetesini doğrudan ya da dolaylı olarak azalttığı saptanmıştır. Uzun süreli SSRI tedavisi adrenal kaynaklı kortizol üretimim, hipotalamus düzeyinde yaptığı engelleyici etki ile, oldukça azaltmaktadır. Dahası, serotonin nöronlarının doğrudan amigdale giden uzantıları vardır; dolayısıyla hem talamustan hem de sensoryel korteksten gelen uyarıcı girdiler engellenmektedir. SSRI'ların anksiyete azaltıcı etkisindeki temel düzenek bu sonuncusu olabilir.

Peki, farklı psikoterapötik yaklaşımların anksiyeteyi iyileştirmedeki rolü nereden kaynaklanmaktadır? Anksiyetenin nörobiyolojisi hakkında bildiklerimiz arttıkça soruyu yanıtlayacak kanıtlar açısından zenginlemekteyiz. Anksiyetenin ortaya çıkışının hem subkortikal (amigdal) hem de kortikal unsurlara bağlı olduğunu bilmekteyiz, ilaçlar, subkortikal unsurlara ya da kortikal unsurlara yönelik nörokimyasal etki üretmekte bu yolla yarar sağlamaktadır.

Psikoterapiler ise hipokampustaki bellek sistemlerine ve kortikal unsurlara yönelik etki oluşturmaktadırlar. Örneğin 'sistematik duyarsızlaştırma' adı verilen davranışçı yaklaşımda koşullanma ortadan kaldırılmaktadır. Öğrenme ve bellek düzenekleriyle ilgili artan bilgilerimiz sonucunda sistematik duyarsızlaştırmada olanlar şudur: Hipokampustaki hücreler, depolayarak sakladıkları bağlamsal ipuçlarını yeniden örgütlemekte ve bir süre sonra bu ipuçları tehlike sinyali olma özelliklerini yitirmektedir. Böylelikle koşullanmış tepki gelişmemektedir. Bağlamsal anıların kortikal düzeyde deşildiği psikoterapide ise müdahale yine kortikal düzeyde olmaktadır. Çünkü prefrontal korteksten, hipokampus, amigdal ve talamusa birçok bağlantı vardır. Bu bağlantıların psikoterapi aracılığıyla yüksek kortikal düzeyde değiştirilebilmesini (korku tepkisinin ve anksiyete düzeyinin azalması) tam olarak açıklayamamakla birlikte bununla ilgili düzeneklerin önümüzdeki yılarda daha açık hale geleceğini bilmekteyiz.

Anksiyete Bozukluklarının Çeşitleri

Birbirinden farklı anksiyete bozukluklarının ortak paydası; uyuma yönelik anksiyete tepkisinin hız ayarlama özelliğini yitırmesiyle, çoğu insanın yaşadığı, kontrolden çıkıp yokuş aşağı pazar yerine dalma korkusudur. Her biri için ayrıca tanımlanmış tetikleyici bir mekanizma, belirtiler ve öznel yaşantılar olmakla birlikte patolojik anksiyete hepsindeki ortak özelliktir. Panik Bozukluk, Fobik Bozukluk, Travma Sonrası Stres Bozukluğu, Yaygınlaşmış Anksiyete Bozukluğu ve ObsesifKompulsif Bozukluk bu grupta yer alan başlıklardır.

Panik Bozukluk

Michelle olgusu, ders kitaplarına girecek nitelikte bir panik bozukluk olgusudur. Hastalığın esası "panik ataklar"m bulunmasıdır. Panik atak; tehlikeli bir şeyle karşılaştığımızda, silahlı biri, vahşi bir hayvan, dağdan aşağı inen bir otomobil vb. yaşadığımız yoğun korku tepkisinin normal dışı bir çeşitlemesidir. Zihnin gerisinde yatan bilinçdışı bir tetikleyici olmakla birlikte, panik atakların gelişi, bilinç düzeyinde böylesi bir tetikleyiciyle karşılaşmayı ille de gerektirmemektedir.

Ataklar hem ruhsal hem de bedensel unsurları bir arada barındırır. Bu iki ayrı nitelikteki unsurun görece dengeleşmesi bir insandan diğerine farklılık sergiler, ilk atakta kişi yolunda gitmeyen bir şey olduğunun farkındadır ve uyarılır. Bedensel belirtiler; nefes darlığı, boğulma hissi, kalp çarpıntısı, göğüs ağrısı, mide bulantısı ve titrekliktir. Bedensel ağırlıklı belirtiler kişiyi kalp krizi geçiriyor düşüncesiyle acil servise kadar götürür. Yapılan tüm tetkikler normal sonuç verir. Kişiye bunun "sinirsel" olduğu, aslında ortada sorun demeye değecek bir şey olmadığı söylenir ya da böyle anlaşılmaya uygun davranılır. Atakların tekrarlamasıyla birlikte kişi, artık "bir şeylerinin "olduğuna iyiden iyiye kanaat getirdiği için sonunda ruh hekimine gider.

Başlangıçta ruhsal belirtiler ön plandaysa, ya ilk ataktan hemen sonra ya da atakların tekrarlar hale gelmesiyle ruh hekimine gidilir. Zihinsel gösterilerin ağırlıklı olduğu hallerde, içselleştirilmiş çıplak bir korku vardır. Denetimin yiteceği, insanın çıldıracağı, gerçeklikten kopuş yaşanacağı, ölmek üzere olduğu yaşantısı belirgindir. Tablo 11I panik atak sırasında yaşanan belirtileri gruplandırarak vermektedir.

Bu kitabı okuyanların neredeyse hepsi, bu belirtilerden birini ya da ikisini mutlak yaşamışlardır ya da panik atak geçirmiş olabilirler. Sinirlenmemize bağlı olarak bazen soluğumuz

 

Tablo 111:

Egemen "Ruhsal" Belirtiler Egemen Bedensel Belirtiler

Korku ve huzursuzluk hissi Göğüs ağrısı ve huzursuzluk

Gerçeklik ve kendilikten kopuş Kalp çarpıntısı

Kontrolü yitirme, deli olma korkusu Nefes darlığı Ölme korkusu  Boğulma hissi

Titreklik

Bayılma hissi

Mide bulantısı

Ürperti

Üşüme veya sıcak basma hissi

 

daralabilir ya da kalbirniz küt küt atabilir. Aramızda bir kez panik atak geçirmiş olduğunu anımsayanlarımız vardır. (Beklemediğimiz anda bizi sözlüye çağırmışlardır, aradığımız yanıt bir türlü aklımıza gelmemiştir, kalkıp konuşma yapmamız gerekmiştir ya da havada sallanan uçak zar zor inebilmiştir vs.) Atak tekrarlamamış ve kendi kendini sınırlamış olabilir. Bu işaretler, belirtiler haline geldiğinde artık panik atak söz konusudur. Kişi yaşadıklarından etkilenmeye başlamıştır.

DSM sınıflamasına göre panik atak olabilmesi için yaşanan yoğun korkuyla birlikte yukarıdaki tablodaki belirtilerden en az dört tanesinin mevcudiyeti gerekmektedir. Değişmez bir kural olarak paniklerin bir ya da iki kezden daha fazla görülmüş olması gerekmektedir. Bazen sorunun ruhsal olduğunu kabullenmekte zorlanan kişiler bir doktordan diğerine, sorunun 'köküne' inene dek dolaşır ve sonunda ruh hekimine ulaşır. Çarpıntı için kardiyolog, soluk darlığı için göğüs hastalıkları uzmanı, sıcak basması için kadmdoğum uzmanı, karın ağrısı ve bulantı için gastroenterelog ziyaret edilen uzmanlık dalları arasında yer alır. Dal uzmanları kendi açılarında dişe dokunur bir şeyle karşılaşmazlar. Panik atakları, gerçek anlamda doğru tanı konulduğu zaman iyi olacaktadır.

Kimi panik hastalarında agorafobi (agora = pazar yeri; fobi = korku) açık alan korkusu eşlik etmekte olup hastanın yaşamını en çok sınırlayan durumlardan biri de budur. Hayvanlarda gözlenen donup kalma tepkisinin insandaki biçimi olarak alınabilir. Açık alana çıkması halinde yırtıcıyla karşılaşacağı korkusuyla farenin yaptığı her neyse kendini güvende hissettiği kapalı mekanı terkederek açık alana çıkmaktan korkan (dolayısıyla güven bağlantısını yitireceğinden korkan) insanın korkusu aynıdır. Agorafobisi olanlar, kamuya açık yerlerde atak geçireceği böylelikle denetimini yitireceği korkusuyla kalabalık yerlerden uzak dururlar. Uçağa binmezler, arabayla uzun seyahatlere katlanamazlar, köprü ve tünellerden geçemezler. Ciddi boyuta ulaşmasıyla kişi artık evden çıkamaz hale gelmiştir. Fobik Bozukluk "Fobisi olmak" söylemiyle neredeyse herkes bir fobiye sahip olmuştur. Aslında, sık ifade ettiğim biçimiyle; herkesin bir ya da iki fobiye sahip olup ardından kendini "normal" kabullenme hakkı vardır. Tablo 112'de sık rastlanılan fobiler listelenmiştir. Bu isimleri öğrenmek ve terminolojik zenginlik (dolayısıyla psikiyatri bilgisi) ile etrafı etkilemek eğlenceli olabilir. Klostrofobiyi duymuşuzdur hatta bizde bulunabilir; akrofobiyi hatta homofobiyi bile duymuş olanlarımız bulunabilir. Ancak kaç tanemiz araknofobinin örümcek korkusu ya da triskaidekafobinin 13 numara korkusu olduğunu bilir ki? 13. kata giden bir asansöre hiç binmemiş biri için bunu öğrenme şansı bile olmayabilir.

Yukarıda sözünü etttiğimiz agorafobinin dışında fobik bozukluklar; sosyal fobiler ve özgül fobiler olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Sosyal fobi, başkalarının önünde bir şey yapmaktan duyulan korku, mahcubiyet ve sıkılma korkusudur. Özgül fobi ise özgül nitelik taşıyan nesne ya da durumlarla ilgilidir. Sosyal fobisi olanlar toplum önünde konuşma, umuma açık yerleri kullanma, orta yerde telefonla konuşma, başkalarının yanında yeme, okuma, hesap yapma vb.eylemlerden kaçınırlar. Bazen bu inzivaya çekilme kertesinde, kendini tamamen kapatma düzeyine ulaşabilir.

 

TABLO 112

Sık Rastlanılan Özgül Fobi Tipleri

Fobi Odak korku

yaralanma, injeksiyon tipi

Hemoi'obi Kan

Odinofobi Ağrı

Poinofobi Cezalandırılma

Fobi Hayvan Tipi

Ailurofobi

Araknofobi

Sinofobi

Entomofobi

Ofidiofobi

Doğal çevre

Akrofobi

Amatofobi

Frigofobi

Keraunofobi

Nistofobi

Fonofobi

Fotofobi

Pirofobi

Odak korku

Kan,

Kedi

Örümcek

Köpek

Böcek

Yılan

Yükseklik

Toz

Soğuk hava

Şimşek

Gece

Yüksek gürültü

Işık

Yangın

Durum tipi

Apeyrofobi Klostrofobi Topofobi

Diğer tipler

Ginofobi

Homofobi

Kakorrafiofobi

Logofobi

Teofobi

Triskaidekafobi

Sonsuzluk Kapalı alan Sahne korkusu

Kadınlar

Eşcinseller

Başarısızlık

Sözcükler

Tanrı

13 Numara

 

Fobiler sık rastlanılan yaygın durumlardır. Nüfusun %35'nin sosyal fobiden etkilendiği düşünülmektedir. Özgül fobide ise bu oran %25'e kadar çıkabilmektedir. Yılandan, örümcekten korkuyor olmak toplumsal uyumla bağlantılı anlaşıldığında; fobiler ruhsal hastalık kabul edilebilir mi? Yanıt çok açıktır; kişinin yapmak istediğine engel olduğunda ya da ihtiyacını karşılamasını önler düzeye geldiğinde 'evet'. Yılandan korkmak çok ender olarak insan yaşamına müdahil bir hale gelir: En kötüsü hayvanat bahçesine ya da hayvanat bahçesinin o bölümüne gitmemek ve çocuklarımızın yaşayabileceği hayal kırıklığıdır. Ancak kedi ya da köpekten korkan bir arkadaşınız var ve siz, kedisever yahut köpekseverseniz, asla bir araya gelemeyeceğiniz akşam yemeklerini göz almak zorundasınız.

Kişiler genellikle günlük yaşamlarının etkilendiği noktada fobi tedavisi için doktora giderler. Seyahat şirketi olan bir insan için uçak korkusu ya da bürosu üst katlarda ise yükseklik korkusu mesleğin icrası açısından ciddi bir sorundur. Öğretmenseniz, yöneticiyseniz topluluk önünde konuşmak zorundasınız. Fobisi olanlar içinde yardım arayanların oranı %2'dir. Yaşamlarını neredeyse engelli olarak sürdürmek zorunda kaldıkları için başvururlar. Korkuları yoğunlaşmış, aşırı hale gelmiş, günlük yaşamlarını sürdüremez hale gelmişlerdir; işte, evde çalışmak olanaksızlaşmış; sosyal aktivitelere katılamaz olmuşlardır.

Postravmatik Stres Bozukluğu (PTSB)

PTSB genel tıp içinde en erken tanınan anksiyete bozukluklarından biridir. J.M. DaCosta isimli hekim, Amerikan iç savaşma katılmış bir olgudan kalkarak yazdığı makaleyi "Huzursuz Kalp" başlığıyla 1871 yılında American Journal of Medical Sciences (Amerikan Tıp Bilimleri Dergisi)'de yayımlamış ve bir sendrom tarif etmiştir: Göğüs ağrısı, hızlı ve düzensiz kalp atımları, sersemlik. DaCosta belirtilerin kalble ilişkili olmadığını, onun yerine sinir sisteminde genel olarak aşırılaşmış bir duyarlılığın ve tepki verme biçiminin söz konusu olduğunu gözlemlemiştir. Steven Crane, Red Badge of Courage (Kırmızı Cesaret Kurdelesi) isimli çalışmasında benzer tabloyu edebiyat alanında tanımlamıştır. Sendrom savaş stresi ile tetiklendiği için diğer bir adı Asker Kalbi olmuştur. Birinci Dünya Savaşı sırasında yaşananlara bakarak tabloya farklı isimler verilmiştir: Mermi Şoku, Savaş Yorgunluğu, Travmatik savaş Nörozu gibi, ikinci Dünya Savaşı sırasında insanlığın maruz kaldığı gayri insani yeni eylemler (esir kampları, değişik işkence yöntemleri, Hiroşima, Dachau gibi) söz konusu olmuştur. Gerek savaş sırasında gerekse savaş dışında karşılaşılan sivil nitelikli felaketlerde (deprem, uçak kazası, yangınlar, bina çökmeleri vb.) strese bağlı tepkilerin ortak özellikler taşıdığı gözlemlenmiştir. Sophie's Choice, The Towering Inferno ve Titanic gibi filmlerde ürkütücü bu tür yaşantılar işlenmektedir.

Psikiyatrik tanılarla ilgili bir elkitabı oluşturma kararı ile İkinci Dünya Savaşının çıkışı çok yakın ilişkilidir: Amerika'da bulunan, farklı eğitim geçmişine sahip, ruh hekimlerinin ilk kez bir araya gelişi bu olaya bağlıdır. Bu hekimlerin her birinin farklı etnik ve psikososyal kökenden gelen askerlerle ilgili kişisel deneyimi (değerlendirme ve tanılama) vardı. Başlangıçta hemen sağlanamamış olmasına karşın görüş birliğine duyulan gereksinim ortadaydı. Meslekten asker olmayan, aylar yıllar boyu askerlik yapmış olan gaziler vardı. Bunların bir kısmında Savaş Nörozu gelişmişti. Savaş sonrasında bu konuda yazılmış kitaplar bulunmaktadır.

Savaş sonrası dönemde Gaziler idaresi (Veteran's Administration) kendilerine ait yeni ve gelişmiş hastane sistemlerinde kullanılmak üzere bir tanı elkitabı geliştirmiştir. Bu noktada Amerikan Psikiyatri Birliği daha kapsamlı ve ruh hekimlerinin kullanacağı DSM (Diagnostic and StaMstical Manual) 'yi yaratmıştır.

Tanılardan biri büyük stres reaksiyonu (gross stress reaction) adını taşımakta ve askeri ya da sivil nitelikte felaket yaşamış olan insanları tanımlamaktaydı. Tanının tarifi şöyleydi:

Büyük ya da sıra dışı bir stresle karşılaşıldığında, normal kişilikte olanlar korku ile baş ederken var olan tepki örüntülerini kullanırlar. Bu tepki örüntüleri; olayın geçici olup olmadığına, tepkinin geri dönüşlü olup olmadığına ve klinik öyküye bakarak nörozdan psikoza değişmektedir. Zamanında ve uygun biçimde tedavi edilirse hemen iyileşmektedir. Tablonun nörotik reaksiyonlardan birine doğru ilerleme olasılığı da vardır. Tam, bireyin ciddi fiziksel taleplere maruz kalması ya da ruhsal ' stresle karşılaşması halinde (yangın, deprem, patlama vs.) geçerlidir. Tanı daha önce normal olan ancak katlamlamaz stres yükü taşıyan insanları da kapsamaktadır.

DSM'nin ikinci baskısında Gross Stres Reaksiyonu tanısı tanıyı kullanan hekimlerin bulunmasına karşın açıklanmayan bir nedenle terk edilmiştir. Üçüncü baskının (DSM III) hazırlıkları 1970'lerin başında, Vietnam savaşından hemen sonra başladı. I. ve II. Dünya Savaşları'nda olduğu gibi bu savaşın bedelini de genç insanlar ödemişti. Ruh hekimleri buna uyacak bir tanı başlığı için resmi elkitaplarına döndüklerinde bir şey olmadığını gördüler. Vietnam gazileri buna hükümetin diğer bir başarısızlığı ve orada kurban edilmiş insanları kamuoyunun gözünden kaçırma gayretkeşliği olarak baktılar. "Vietnam Sonrası Sendromu" yerine kullanılacak "Gross Stres Reaksiyonu" tanısı, politik olarak el uzatılamayacak kadar sıcaktı.

DSM III'ü yaratan 12 kişilik Görev Gücü'nde yer alan insanlardan biri de bendim. Başkan Bob Spitzer, "Vietnam Sonrası Sendromu" yerine kullanılacak "Gross Stres Reaksiyonu" tanısının yer alması konusunda sorumluluğu üstlenip üstlenmeyeceğimi sorduğunda yanıtım 'Evet' olmuştu. Çünkü bu konu ile ilgili çalışmalarım vardı. Hastalarım askerler değildi ama olabilecek en ciddi yaralanmalardan birine uğramış insanlardı; yanık vakaları idi. Sorumlu cerrahın, aynı zamanda arkadaşımdıdavetiyle iki yıl boyunca yanık ünitesinde günlük vizitler yaptım; hasta ve yakınlarını dinleyip teselli ettim.

Yanıkla ilgili deneyimimin üzerinden yirmi yıl geçmiş olmasına karşın, karşılaştığım insanlar benim için hl bir günbatımı kadar canlı durmaktadır. Sağ elini ve sağ bacağını kaybetmiş ve bu acıya cesur biçimde katlanmış 48 yaşındaki elektrik kontrolörüne, üç ay sonra taburcu olurken, evindeki merdiven meselesini sormuştum. Huzursuz bir gülümseme ile "Sanırım, aşağıdan yukarıya, yukarıdan aşağıya kaymak zorundayım" diyerek yanıtlamıştı. Kömür ızgarasını yakmak üzere benzin kullandığı için yüzü yanan 25 yaşındaki güzellik uzmanı, geçirdiği plastik ameliyatlar sırasında üç dört yıl boyunca yüzünü eşarpla gizleyerek gezmişti. 28 yaşındaki başkası; kocası, iki yaşındaki kızı ve beş yaşındaki oğluyla yeni bir eve taşınmışlardı. Gaz şirketinin hatası sonucu oluşan sızıntı ve kocasının çaktığı kibritle bütün evi saran patlama ve alevler sonucu kadın, oğlunu ve eşini kaybetmiş, kızı ve kendisi ağır olarak yaralanmıştı. Her ikisi de vücutlarındaki yanık izlerinin yanı sıra ellerini kullanamıyorlardı. Anne, daha sonra kendi ağrısının yanı sıra kızının ağrısına tanık olmak suretiyle çok büyük bir acıya katlanmak zorunda kalmıştı. Şekil bozukluğuna yol açacak derecede yanmış bir diğer anne, üst katta uyuyan bebeğini kurtarmak için çabalarken yaralanmıştı. Çabası boşunaydı çünkü bebeği dumandan boğularak ölmüştü. Yüzündeki yanık izlerini cesaretinin nişanesi olarak ömrü boyunca taşıdı.

Yanık yaralanmaları iki üç ay süren hastane yatışlarını gerektirdiği için, tüm hastalarımı iyice bilmek zorundaydım. İnsanların fiziksel ve duygusal streslere nasıl yanıt verdikleri konusunda onlardan pek çok şey öğrendim. Yanık yaraları son derece ağrılıdır. Pansumanın çok sık değiştirilmesi ve yaranın cerrahi yolla tımar edilmesi gerekir. Tüm fizik zorluklar ruhsal olanları da (şekil bozukluğu, işlev kaybı, sevdikleri bir insanın kaybı ya da onun çektiği acıya tanık olma gibi) beraberinde getirmektedir.

Hastalarımın ortaklaşa paylaştıkları, evrenselleşmiş belirtileri vardı; felaketi yeniden yaşıyorlar, tekrarlayan kabuslar görüyorlar, aşırı bir ürkme ve korkma tepkisi ya da olayla ilgili ruhsal bir uyuşukluk sergiliyorlardı. Bu belirtiler, yanık ünitesinde kaldığı sürece, birinci ya da ikinci haftadan hemen sonra (deliriumdan çıkışı izleyerek) neredeyse tüm hastalarda gördüğüm belirtilerdi. Posttravmatik belirtiler hastane yatışı boyunca devam ediyordu.

Bu zorlu yaralanmadan sonra uzun sürede insanın nasıl uyum yaptığını merak ediyordum. Aynı anda iki çalışmama ek olarak; on yıl önce yanık yaralanması geçirmiş insanlarla yürüttüğüm bir izlem çalışmam daha vardı. Onlardan bir kısmının belirtileri, olayın üzerinden onca zaman geçmiş olmasına karşın, farklı değildi. Yaralanma öncesinde, alkol kötüye kullanımı, depresyon ya da öğrenme güçlüğü gibi sorunu olan insanların kalıcı 'stres reaksiyonu' yatkınlığı daha fazlaydı. Bazıları gerek geçirdiği travmaya gerekse sonucunda oluşmuş şekil bozuklu

Zihin Hastalığı

ğuna, çevrelerinin yakın ve koruyucu desteği sonucunda, iyi uyum sağlamışlardı. Yaşıyor olmaları mutlulukları için yeterliydi. Yaşamın ufak tefek ayrıntıları onlara mutluluk veriyordu. Bazısının dini inancı varlıklarına anlam katmak için yeterli oluyordu. Bu araştırmayı yaptığımda yirmili yaşların sonlarında otuzlu yaşlara doğru geliyordum. Araştırma New England Journal of Medicine ve Annals of Surgery'de yayımlandı, (ilginç bir hekim ve ruh hekimi olarak, yanık hastalarıyla yaşadıkla, rım, insan acısı ve insanın kutsallığı üzerine unutulmaz derslerle doluydu.

Tüm bunların üzerine, Gross Stres Reaksiyonu ya da yeni adıyla postVietnam Sendromu tanısının kitaba konması için, lobi yapılacak en uygun insanın ben olduğumu söylememe gerek yok sanırım; onları ilgiyle dinleyen ve neden söz ettiklerini bilen bir kulak! Yanık ve savaş travması oldukça farklı nitelikte görünse de, sonunda değişmez ortak bir yola çıkmaktadır. Bu, işkence vb. travmalar için de böyledir. Dolayısıyla sendromu tek bir travmaya bağlayarak adlandırmak yanlış olacaktı. Bu nedenle yalın ve tanımlayıcı bir isim önerdim: "Posttravmatik stres bozukluğu" Vietnam gazileri temsilcileriyle yapığımız çalışmanın sonucunda PTSB diye bilinen tanının ölçütlerini geliştirdik. DSM III metninde, bu çok eski 'yeni' tanının ayrıntılı bir tarifini yazdım.

Ruhsal hastalıkların genetik ve çevresel etmenlere bağlı olarak geliştiği göz önüne alındığında, PTSB, devamlılığın "çevresel ucu"nda yer alan hastalıklar için iyi bir örnektir. Stresle karşılaşmamaları halinde PTSB tanısı alanların başka türlü bu hastalığı geliştirmeyeceklerini bilmekteyiz. 1970'li yıllarda, özgül tanı ölçütleriyle resmi tanım yaparken, yüz geri ettiğimiz en önemli husus, stresörün şiddetini tarif etmemiz gerektiğiydi. DSM III tanımında stresörün 'normal insan yaşantısı sınırını aşacak' şiddette olması tarif edildi. Sonraki baskılarda stresör tanımı "ölüm veya ölüm ya da yaralanma tehditi, kendinin ya da başkasının bedensel bütünlüğüne yönelik tehdit ve tehlike" olarak genişletildi. PTSB üç genel grup belirti üzerine tanımlanmaktadır: (I) Travmaya yol açan olayın; mütecaviz anılar, kabuslar, anlar olarak yeniden yaşanması; (II) travmayı anımsatacak olaylardan kaçınma ya da tepkilerde uyuşma; olayı anımsayamama ya da duyguların dar sınırlarda seyretmesi; (III) artmış uyarılma ile ilgili ısrarcı belirtiler (otonom aşırı aktivitesi, aşırı uyanıklık, abartılı ürkme tepkisi, uyuyamama ya da uyanamama).

Neden bazı insanlar PTSB geliştirirken diğerleri geliştirmez? Vietnam'a giden herkes PTSB olarak dönmedi. Yanık hastalarımın %100'ü hastaneye yatışlarının ilk üç ayı içinde akut PTSB geliştirmişti. Başlangıç travmadan 25 yıl sonra bu oran %30'a düşmüştü. Neden bazı insanlarda kalıcı stres tepkisi oluyor da bazıları bir biçimde unutuyor ve iyi oluyor?

Yanıt o kadar kolay görünmüyor, ilişkili üç etmen var görünüyor: Stresörün ciddiyeti ve şiddeti; kurbanın kişisel ve duygusal kaynakları ve olaydan sonra sağlanan ruhsal desteğin niceliği. Özgün gros stres reaksiyonu tanımına göre, bu sendromun geliştiği insanların büyük kısmı normaldir. Yanık hastalarıyla olan bireysel tecrübem hepsinin o denli şanslı olmadığını ortaya koymuştur. Bazılarının yanıkları epilepsi atağı geçirdikleri sırada ateşe düşmeleri sonucu oluşmuştu. Alkol bağımlısı olup yatağında sigara içerken sızanlar ve yananlar vardı. Özellikle bu tür insanlar, daha az sağlıklı olanlar, travmadan çok uzun yıllar sonra bile güçlükleri devam eden insanlardı. Genç çocukların yaşadıkları şiddet olarak daha yüklüydü. Erişkinler baş etme konusunda belli bir dağarcığa ve tarza sahipken çocukların böyle bir şansı yoktu. Hepsinin eşitlendiğini varsaydığımız koşulda; stresör ne denli ciddi ve şiddetliyse PTSB gelişme şansı o denli yüksekti. En sert kemiğin bile yeterince stresle karşılaşması halinde kırılması gibi.Tekrarlayan işkenceye maruz kalmış insanlarda, yanık hastalarımda olduğu üzere, PTSB'a uğrama şansı %100 idi. Kemik, diyelim ki osteoporoza bağlı olarak, zaten zayıfsa elbette daha kolay kırılacaktır. "Ruhsal kemik yapısı zayıf olanlar"ın, daha az şiddetteki stresörle bile PTSB geliştirebileceğini söyleyebiliriz.

PTSB, ruhsal yaşantıların nörobiyolojik sonuçlara çıkacağının en iyi örneklerinden biridir. Dolayısı ile BedenZihin ikiliği oldukça yanıltıcı bir aşırıyalmlaştırmadır. Klinisyenler ve nörobilimciler değişik nedenlerle (savaş, tecavüz, işkence nedeniyle) PTSB geçirmekte olanları modern nörogörüntüleme araçları ile incelediler. Hipokampustaki değişme (MR ile ölçülmüş) en sık tekrarlayan bulgu idi. Travma, amigdal aracılığıyla, beyindeki korku /alarm yolaklarını izleyerek olaylar zincirini başlatmaktadır. Adrenalin ve kortizolün sürekli biçimde artması hipokampusta (yüksek kortizol düzeylerine duyarlıdır) tahribata yol açmaktadır. Dolayısıyla diğer çalışmalarda da gösterildiği üzere hipokampus ölçümleri azalmaktadır. Şekil 116'da MR'la görselleştirilmiş normal bir hipokampus ile düşük ölçümlü bir hipokampus görülmektedir.

Hipokampustaki değişmeler PTSB'nun kimi belirtilerini açıklamaktadır, (tekrarlayan anılar ya da kabuslar gibi) Ayrıca PTSB'nun muhtelif nitelikteki "otonom sistem" belirtileri sempatik sinir siteminin aşırı aktivitesine bağlıdır. Yüksek norepinefrin düzeyleri, uyanıklık, aşırı ürkme tepkisi verme ya da taşikardi gibi belirtileri açıklamaktadır. Bu tepki, sempatik sinir sisteminin çok iyi bildiğimiz "SavaşKaç" düzeneği sonucudur. Yani insanların algıladıkları tehlikeye yanıt olarak savunmaya geçmeleridir. PTSB'si olan bir insan, süreğen olarak, algılanmış tehditin mütecaviz anılarıyla yaşar. Tedavinin amacı terapötik yolla süreğenleşmiş uyarılmayı azaltmaktır. Hipokampustaki değişmenin tedavi ile geri dönen bir değişiklik olup olmadığım henüz bilmiyoruz. Ancak beynin iyi ya da kötü değişmelere esnek bir biçimde yanıt verebilme becerisinin bu olasılığı desteklediğini söyleyebiliriz.

Yaygın Anksiyete Bozukluğu

Anksiyete bozuklukları içinde en hafif olanı ancak en çok görülen klinik şekildir. Sokaktaki insanın "hep stresliyim" dedikleri durumu tarif eden haldir, insan çoğu zaman kaygılı ve huzursuzdur. Gerginliğin arttığını, sabırsızlandığını, kolay yorulduğunu ve uyuyamadığmı ya da uyanamadığını ifade eder. Kaygı ve gerginlikleri dikkatlerini yoğunlaştırmalarını engeller. Genel nüfustaki oranı %47 arasındadır.

Hastaların çoğu böyle doğduklarını, yaşamları boyunca böyle olduklarını söylerler. Öznel nitelikteki bu gözlem yaygın anksiyete bozukluğunun ailede bulunabileceğine dair (birinci derece akrabalarda 9625) çalışmalarla desteklenmiştir. Kalıtsal bir özelliğin varlığı, sinir sisteminin buna uygun bir ayar tutturacağı anlamına gelmektedir. Bir anlamda "tehlike regülatörü" en üst düzey norepinefrin salgılamak üzere ayarlanmıştır.

Bu insanların genelde kaygılı insanlar olduklarına değinmiştik. Sık tekrar edilen kaygılardan biri de "işlerin daha da kötüye gideceği" duygusu ve ifadesidir. Bazen durum gerçekten kötüye gider. %25 vakada panik bozukluk gelişmektedir Bir kısmı madde kulammına yönelirken bir kısmında depresyon gelişmektedir. Ruh hekimleri, bu hastaları, sahip oldukları diğer sorunları göz önüne alarak tartışmaktadırlar. 'EşHastalanmakomorbidite' işin aslını açıklayan sözcüktür. Kişinin aynı anda birden fazla hastalığı (depresyon vb.) olabileceğini açıklamaktadır. Genel olarak eşlik eden sorun sayısı ne kadar çoksa tedavi şansı o denli zorlaşmaktadır. Yaygın anksiyete bozukluğu ve distimi eşliği, ilaç ve psikoterapiden onca yararlanmasına karşın, hekimi yıllarca uğraştırabilecek bir sorundur.

ObsesifKompulsif Bozukluk (OKB)

ObsesifKompulsif bozukluk anksiyete bozuklukları ile birlikte anılmaktadır. Çünkü herhangi bir saplantıyı ihmal etmek ya da zorlantıya direnmek doğrudan anksiyete nedenidir.

Zorlantı (kompulsiyon), tekrarlayan davranışlara verilen bir isim olup; görünür bir neden olmaksızın ya da amacını aşacak ölçüde ortaya çıkar. El yıkama zorlantısı olan bir insan, gün boyu elleri kızaracak hale gelene dek yirmi otuz kez ellerini yıkar. Sık rastlanılan zorlantı örnekleri arasında, kontrol etme davranışı, tekrar tekrar sayma, ara çizgilere basmadan parke üzerinde yürüme sayılabilir. Zorlantı herhangi biçimde kesintiye uğrarsa kişi korkar ve sıkıntılı hale gelir. Örneğin çizgilere basması halinde başlayan zihinsel monolog biteviye "çizgilere basarsan annene kötü bir şey olacak" demektedir. Kazara basması halinde yapacağı ilk iş annesinin sağlığını kontrol etmek olacaktır.

Saplantılar (obsesyon) kişinin zihninde koşuşturan ısrarcı ve zorlayıcı düşünceler olup çoğu kez bir anlam ifade etmez. Örneğin annenin, yeni doğmuş bebeğini eline geçirdiği bıçakla öldüreceği düşüncesi gibi. Saplantı fikirlerin sıklıkla cinsellik ve şiddetle bağlantılı bir içeriği vardır, işin güldüren yanı; kibar ve derli toplu bir insanın zihninden geçen düşüncelerin ne denli berbat olabileceğidir. Bazı saplantı ve zorlantılar dinsel bağlam içinde yer alır; kurallara uyum konusunda şaşmayan bir kesinlik varken, beklentileri yerine getirmediği düşüncesiyle bağışlanamaz bir günah inancındadır. Bazıları ise biriktrir, istifler ve bu amaçla toplar. Kimisi aşırı düzen düşkünüdür; kitaplar, nesneler, elbiseler belli bir düzene göre durmalıdır. Yoksa sıkıntı kaynağı haline gelir.

Herkesin bir ya da iki tane fobiye sahip olması "normal" kabul edilebildiğine göre en azından bir ya da iki tane obsesyonu ya da kompulsiyonu olabilir. Saplantı veya zorlantılar yeterince karşılanmazsa; yoğun, insanın elini kolunu bağlayan bir anksiyete eşlik ediyorsa, bu doğal sayılabilecek kişilik özellikleri hastalık haline gelebilir. Gün boyu sadece giyinmiştir ya da sadece soyunmuştur; tekrar tekrar paraları saymış, pulları düzenlemiştir. Bu noktaya kadar ulaştığında zihinsel uğraşlar sanrısal hale dönüşebilir.

OKB'si olan insanlar başkaları için titiz, dikkatli ve kaygılı insanlardır. Obsesyon ve kompulsiyonlarm cinsel ya da şiddet dolu içeriğiyle kişinin dışa verdiği görüntünün farklılığı; psikodinamik açıdan, benlik ve üstbenlik tarafından kabul edilemeyecek ilkel dürtülerin denetlenmesinde obsesyon ve kompulsiyonlarm bir araç olduğu çıkarımına yol açmıştır. Dinamik nitelikli bu hoş açıklamaya karşın tedavide tek başına psikoterapötik yaklaşım oldukça yetersizdir.

Obsesyon ve kompulsiyonlarm, epilepsi ya da streptokok enfeksiyonundan sonra gelişen tik bozukluğu (Sydenham Koresi) gibi nörolojik hastalıklarda gözlenen 'tekrarlayan davranış' özelliği bunlarla bağlantısı olabileceği yorumuna yol açmıştır. NIMH'den Susan Swedo'nun çalışmaları OKB'nin Tourette hastalığmdaki vokal (sesli) tiklerle hatta streptokok enfeksiyonlarıyla bağlantılı olabileceğini göstermiştir. Nörobiyolojik nitelikteki bu kuramsal yaklaşımlara ön ayak olan çalışmalar, iki yanlı orbitofrontal kortekste ve kaudat çekirdeklerde kan akımı ve metabolizma değişmeleri olduğuna işaret etmektedir. Bu bölgeler karmaşık motor eylemlerin, uzun dönemli planların ve soyut düşüncenin üretildiği alanlardır.

Nörokimyasal çalışmalarla ilgili destek psikofarmakoloji çalışmalarından sağlanmaktadır. OKB tedavisinde kullanılan ilaçların çoğu serotonin gerialım önleyicileridir. Ancak farmakolojik çalışmalar da bazen aşırı yakınlaştırmaya yaslanabiliyor: "Çok Az/Çok Fazla"; yani serotoninin çoğu dürtüsel, azı kompulsif yapar şeklindeki kabul ya da serotoneıjik ton arttığında dürtüsellik, saldırganlık, şiddet ve intihar eğilimi gelişir, azalması halinde kompulsiyon, mükemmeliyetçilik ve edilgenlik gelişir gibi.

Anksiyete Bozukluklarının Tedavisi

Yirmi otuz yıl önce anksiyete bozukluklar, hastalarının büyük bir kısmı davranışçı yaklaşım da dahil psikoterapi ile tedavi edilmekteydi. Bazen çok başarılı olabilen bu yaklaşımlar bazen bekleneni vermiyordu. Panik atak ve OKB, tedavisi özellikle zor olan hastalıklardır. Çünkü başarılı bir tedaviyi tekrar hastalanmalar, tekrar iyileşmeler gibi dönemler izliyordu. Dolayısıyla yaratıcı psikofarmakologlar yeni geliştirilecek ilaçların peşine düştüler.. Bu araştırmalar çoğu kez anksiyete bozukluklarında ilaçların etkenliğine işaret eden araştırmalardır. Yirmi birinci yüzyılda, çoğu klinik uygulamada ilaçlar psikoterapinin yerine geçmiş durumdadır. Ancak davranışçı tedavi ve psikoterapi özellikle ilaçla birlikte kullanıldığında son derece etkindir.

Farmako terapi

Anksiyete bozukluklarında ilaçların kullanımına dair en erken çalışmaları yapanlardan biri de Columbia Üniversitesinden Donald Klein'dır. Özellikle trisiklik antidepresanların panik atak sıklığını azaltmada ve tedavide çok etkili olduğunu gösteren o olmuştur. Onun çalışmalarım başka araştırmacıların benzer çalışmaları izlemiştir. Şu an, anksiyete bozukluklarının tedavisinde değişik gruplardan değişik nitelikte ilaçlar kullanılmaktadır, ilk seçim, anksiyete bozukluğunun tipi, kişinin yaşı ve başka tıbbi bir hastalığın aynı anda olup olmadığına bağlı olarak yapılmaktadır.

Benzodiyazepinler yaygın biçimde kullanılan etkili ilaçlardır (Miltown, Librium, Valium). Yüksek dozlarda ve uzun süreyle kullanıldığında fiziksel bağımlılık yapmasına karşın Valium, anksiyolitik (anksiyete giderici) etkisi ve kas gevşetici özelliği nedeniyle hl en yaygın kullanılan benzodiyazepindir. Benzo'ların yemleri geliştirilmiştir. Alprozolam (Xanax) panik

ataklarda etkili olup Lorezepam (Ativan), Oksazepam (Serax) da aynı amaçla kullanılan ilaçlardır. Bu ilaçlar benzodiyazepin reseptörlerine bağlanarak etki gösterirler. Bunlar da doğrudan GABA reseptörlerine bağlanır. GABA kaynaklı ton artması, tüm beyinde ve anksiyete sendromunda özellikle aktifleşen limbik bölgede doğrudan anksiyolitik bir etkiye yol açar. Benzodiyazepinlerin istenmeyen en önemli etkisi sedasyona yol açabilmesi ve alışkanlık oluşturabilmesidir.

Antidepresan ilaçların hepsi anksiyete bozuklukları tedavisinde de kullanılmaktadır. Klein ve diğerleri, trisiklik antidepresanlarm ve MAOriarın bu grup hastalıkta kullanılabileceğini gösteren çalışmalar yapmıştır. SSRI grubu ilaçlar özellikle panik bozukluk ve OKB'de ilk elde kullanılan ilaçlar haline gelmiştir. (Bölüm 9'da ayrıntılı anlatılmıştır.)

Tansiyon yüksekliği tedavisi için geliştirilmiş olan beta bloker etkili ilaçlar aynı zamanda anksiyete bozuklukları tedavisinde de kullanılmaktadır. Noradrenerjik etkiyi azaltmak suretiyle belli bir kimyasal sistem içinde kalarak panik ve anksiyete üzerinde etkili olmaktadır. Özellikle otonom belirtileri denetlemekte oldukça etkilidirler. Antidepresan ilaçlarla birlikte kullanılması, özellikle el titremesi gibi yan etkiler açısından, kimi hastaların ilk tercihi olmaktadır.

Davranış terapileri

Fobi ve panik bozukluk başta olmak üzere anksiyete bozuklularında etkili tedavi yöntemlerinden biridir. Sistemik duyarsızlaştırma en yaygın kullanılan yöntemdir. Hasta için bireysel olarak hazırlanmış program çerçevesinde, giderek artan bir biçimde korkulu durumla muhatap olmaktadır. Kediden korkan hastanın; kedi resmine bakmakla başlayıp, sonunda aynı odada kediyle kalması ve en sonunda ona dokunabilmesi örneğinde olduğu gibi. Giderek artan dozda gelişen bu karşılaşma sonunda; kişi anksiyete azaltıcı teknikleri (soluk alıp verme) öğrenmekte, karşıdüşünceler, karşıduygular aracılığıyla bunu öznel planda da gerçekleştirmektedir.

Davranışçı tedavilerin işlemesi birkaç biçimde kavramlaştırılabilir. Davranışçı terapistin "bozulmuş koşullanma" diye tanımladığı koşullu olmayan uyaran ile koşullu tepki arasındaki bağlantının giderek kaybolması anlatılmaktadır. Nörobiyolojik açıdan ise esneklik özelliğine sahip beynin, anksiyete oluşturan o:ski izlerin yerine yeni bellek izlerini yerleştirmesi söz konusudur. Psikodinamik açıdan ise söylenebilecek olan şey, kişinin yeni baş etme yolları öğrendiği ya da istenmeyen anksiyetenin bastırıldığıdır. Farklı okullardan kaynaklanan bu yaklaşımlar birbiriyle uyumsuz olduğu biçimde ele alınmamalıdır.

Psikoterapiler

Ansiyete bozukluklarının tedavisinde; klasik psikoanalizden destekleyici tedavi ve içgörü yönelimli tedaviye uzanan pek çok psikoterapi türü kullanılmaktadır. Destekleyici tedavi en yaygın kullanılan bir yöntem olup bazen Michelle örneğinde olduğu gibi ilaçla birlikte verilmektedir. Tedavi sırasında doktor ve hasta birlikte çalışmakta; tetikleyicileri belirlemekte, yaşam tarzı anksiyeteyi azaltacak biçimde düzenlemektedir. Uyum ayarlamaları ve değişmeleri yapmaktan hasta sorumludur ancak destek klinisyenden gelmektedir.

İçgörü yönelimli tedavide, geçmiş yaşantı ve kişilerarası ilişkinin rolü üzerinde daha çok durulmakta; anksiyete bağlantılı sorunların ortaya çıkışı ele alınmaktadır. Hasta, diğerleriyle kurduğu ilişkiyi gözden geçirmek ve tartışmak üzere yüreklendirilir. Böylelikle geçmiş dönem yaşantıları, tutumlar dile gelmektedir. Bu sürecin sonunda anksiyetenin nasıl geliştiği hakkında içgörü oluşur, içgörü ile tepkilerinin kaynaklarına inip yüzleşme yaşarlar ve ihtiyaçları doğrultusunda kendilerini değiştirirler.

Psikodinamik ya da psikoanalitik terapi anksiyete bozuklukları tedavisinde kullanılmaktadır. Ancak bu yoğun ve uzun süren bir tedavidir. İçgörü yönelimli tedaviden en önemli farkı, erken dönem yaşantılarının duygusal açıdan ve anılar yönünden onarılmasıdır. Güncel ilişkilerin duygusal unsurlarında ve anksiyete tepkisinde oluşabilecek değişmeler, yeniden yaşama ve katarsis aracılığıyla sağlanmaktadır. Sonunda gene içgörüye çıkılmakta ve kişi davranış ve tepkilerindeki değişmeyi bu yolla sağlamaktadır. Uzun sürede tedavi ile limbik sisteme gömülü anılar ve duygusal tepkilerde (adeta) bir yeniden yapılanma ve inşa süreci oluşturmaktadır. Nöral düzeyde bunun nasıl gerçekleştiği konusunda çok fazla bir şey bilmiyoruz. Ancak beşiğinin "plastısite" kavramı olduğunu söyleyebiliriz. Beyin ve zihin, aynı sürece işaret eden yalın iki sözcüktür.

 

 

 


 


Ana Sayfaya Dönmek İçin Tıklayın 

  www.aymavisi.org  
 


 

 

 

 

 

 

 

 
 + Büyüt | - Küçült